Dentro de las evaluaciones que no son específicas de los déficits visuo-perceptivos y práxicos pero que sí nos permiten relacionar dichos déficits con el desempeño del paciente en sus actividades cotidianas destacaremos dos:

Arnadottir OT-ADL Neurobehavioral Evaluation (A-ONE) (Arnadóttir, 1.990) (Evaluación Neuroconductual de las Actividades de la Vida Diaria en Terapia Ocupacional)(7)

Esta medida fue diseñada específicamente para evaluar a poblaciones con daño cerebral adquirido. Su propósito es doble, por un lado evaluar el grado de independencia funcional y los tipos de asistencia necesarios, y por otro identificar los tipos y severidad de los déficit neuroconductuales. Está formada por dos partes. Una primera parte que incluye dos escalas, the Functional Independence Scale y Neurobehavioral Specific Impairment Scale; donde se evalúan cinco AVD básicas (vestido, aseo personal y cuidados de apariencia externa, transferencias y movilidad, alimentación y comunicación). La segunda parte denominada the Neurobehavioral Scale Summary Sheet permite al terapeuta identificar la posible localización de la lesión y su posible asociación con la presencia de déficit neuroconductuales observados durante la evaluación. Las ventajas que presenta son una buena especificidad (diseñada inicialmente teniendo en cuenta las características de este colectivo) y la observación directa de la realización de las AVD.

The Structured Observational Test of Function ( Laver y Powell, 1995).Test de observación estructurada de la función.(65)

Esta escala está diseñada para evaluar el nivel de realización en las actividades de la vida diaria y el funcionamiento neuropsicológico en personas mayores que habían sufrido daño cerebral adquirido. Evalúa cuatro niveles de función: Ejecución ocupacional, componentes de la ejecución, componentes conductuales ( Behavioral skill components) y déficit neuropsicológicos. Está formada por tres secciones: Una primera hoja inicial de screening que recoge los datos generales del paciente, como es su visión, su equilibrio en sedestación, valoración de los miembros superiores, prensión manual, dominancia, el uso o no de ayudas técnicas, y un apartado de resumen y observaciones. En segundo lugar una escala que evalúa cuatro actividades de la vida diaria básicas: Comer, lavarse/secarse, servir líquidos-beber y vestido (tronco superior) estas actividades están divididas en los pasos necesarios para poder ser llevadas a cabo y en ellas se valora si: es capaz o no (able/unable), propuestas y evaluaciones adicionales requeridas, hipótesis y comentarios. Y por último un listado completo de características neuropsicológicas que son valoradas en función de la ejecución en las cuatro tareas evaluadas y el screening inicial.

INTERVENCIÓN.

Las diferentes pautas de tratamiento para la rehabilitación de los déficits del paciente que ha sufrido una lesión cerebral son muchos y variados pero de forma general se pueden clasificar en dos grandes grupos: estrategias adaptativas o funcionales y estrategias de recuperación o restauración. La aplicación de unas u otras, o de varias a la vez, dependerán en gran medida de la zona afecta, el grado de severidad de la lesión, las características del paciente y las características de la tarea y su entorno.

Las estrategias funcionales se basan en la asistencia o ayuda al paciente a través de su adaptación a los déficits, modificando los parámetros de la tarea y llevando a cabo adaptaciones de la misma así como de su entorno para facilitar la función. También utilizan los puntos fuertes del paciente para compensar la pérdida de la función (66).

Normalmente este tipo de estrategias suele ser utilizada para pacientes que poseen un bajo potencial de aprendizaje. Un ejemplo, de adaptación sería la utilización de un mantel de color muy diferente al del plato donde vamos a servir la comida con el fin de paliar un déficit en la discriminación de la figura del fondo. También el establecimiento de una rutina y de un entorno constante (sin variaciones llamativas) con participaciones repetidas en actividades familiares para el sujeto es a menudo la estrategia que más éxito tiene. Una limitación importante que presenta este tipo de estrategias es la falta de generalización de aprendizajes por la especificidad de las tareas.

Las estrategias de recuperación enfatizan el uso de las técnicas con el fin de estimular las funciones perceptivas afectadas por la lesión basándose en los principios de recuperación del sistema nervioso central y estimulación de nuevas conexiones neuronales para el restablecimiento de la función.

Se basa en que las tareas de lápiz y papel o de ordenador que estimulan las habilidades perceptivas facilitarán la puesta en práctica de las mismas cuando se estimulen en otras actividades cotidianas, es decir, asumen que la mejora en estas tareas se debe traducir en mejoras en el desempeño funcional del paciente(67)(68).

Neistadt opina que sólo(69)los pacientes que poseen una adecuada capacidad para la transferencia de aprendizajes se beneficiarían de este tipo de estrategias e insiste en el entrenamiento en un entorno lo más similar al real del paciente. Ambos grupos poseen ventajas y desventajas pero normalmente en la práctica clínica solemos utilizarlos conjuntamente en función del problema y de las características del paciente.(ver tabla 5)

Funcional / adaptativo	Recuperador / restaurador
Enfatiza las actividades de la vida diaria	Enfatiza las funciones cognitivas/perceptivas
Su objetivo son los síntomas de la disfunción	Su objetivo es la causa de la disfunción
Utiliza la adaptación del medio y técnicas de compensación de los déficits.	Utiliza ejercicios que estimulan las funciones cognitivas necesarias para la realización de funciones más complejas.
Utiliza la práctica repetitiva de AVD para mejorar la independencia del sujeto	Asume que la mejora en los ejercicios propuestos se traduce en mejoras funcionales (generalización).
El entrenamiento específico en tareas cotidianas no es generalizable	Si se produce generalización con la mejora de los componentes cognitivos/perceptivos.

Tabla 5. Comparación de los tratamientos “recuperadores” y “funcionales”.

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