Alteraciones del esquema corporal.

Las alteraciones del esquema corporal pueden incluir diferentes déficits: somatognosia, anosognosia, alteraciones para discriminar la derecha de la izquierda, etc. Las evaluaciones empleadas consisten en la localización de diferentes partes del cuerpo a la orden verbal, por imitación del examinador, visualización del cuerpo y de los conceptos espaciales (por ejemplo, a través de preguntas tales como ¿están tus rodillas por debajo de las caderas?,etc.) o bien mediante evaluaciones estandarizadas como el Test de Draw a Man (57) en el que se solicita al sujeto que dibuje la figura de un cuerpo.

Síndrome de negligencia.

El trastorno perceptivo más frecuente es la negligencia, considerada más un síndrome con manifestaciones variadas que un déficit neurológico singular. La importancia fundamental de este síndrome es debida a las grandes limitaciones funcionales que experimentan los sujetos que lo sufren así como el peor pronóstico que implica para los objetivos de la rehabilitación (58)(59).

Destacaremos el Behavioral Inattention Test (BIT) (Wilson, Cockburn y Halligan, 1987). Este test fue desarrollado para evaluar a pacientes que presentaban negligencia unilateral visual y proporcionar información al terapeuta sobre cómo esta alteración afectaba a la capacidad del paciente en la realización de sus actividades de la vida diaria. Contiene nueve subtests basados en actividades (rastreo visual de una foto, leer un menú, desplazarse por un mapa, leer un artículo, marcar por teléfono, clasificar monedas y decir y mirar la hora) y seis subtest que se realizan con tareas de lápiz y papel (marcar líneas, cancelación de estrellas, cancelación de letras, copiar figuras y formas, y bisección de líneas) (ver tabla 4) (60).

Título	Autor	Descripción
Line Bisection Test	Schenkenberg et al 1980	Bisección de 20 líneas de tres tipos diferentes de longitud.
Cancellation Tests	Mesulam 1985	Consta de cuatro test de cancelación dos que incluyen letras y dos con símbolos.
Unilateral Inattention Test	Toglia, 1991	Utiliza la evaluación de este síndrome desde una perspectiva dinámica.
The Indented Paragraph Test	Caplan, 1987	Se solicita al sujeto que lea un parrafo en voz alta en el que el margen izquierdo es variable.
Behavioral Inattention Test	Wilson et al 1987	Consta de seis test convencionales y nueve funcionales como por ejemplo: marcar por teléfono, leer un menú...etc.

Tabla 4. Test que valoran la presencia de negligencia unilateral



Los protocolos de valoración de apraxias han seguido dos tipos principales de análisis: cuantitativo y cualitativo (24)(30). El enfoque cuantitativo ha dado lugar, entre otras, a diversas pruebas como el Movement Imitation Test y Use of Objects Test (De Renzi et al, 1982) (61) que se administra siguiendo tres modalidades: verbal (el objeto no es visible), visual (el objeto se puede ver a una distancia prefijada) y táctil (se permite el uso real del objeto). En un trabajo posterior , De Renzi y Luchelli (1988) (62) han incluido un nuevo test denominado Multiple Objects Test donde se valoran varias actividades compuestas de varios pasos y objetos. Esto nos da una indicación general de la severidad del problema pero no ofrece información sobre dónde está la dificultad. Como contrapunto, el enfoque cualitativo enfatiza el análisis más detallado de lo que constituye un error y de los tipos de errores que se pueden observar. Diversos autores han propuesto clasificaciones para identificar y estructurar los diferentes tipos de errores destacando el estudio de Alexander et al (1992)(63) que identifica seis tipos de categorías de errores colocados en orden jerárquico , según el aumento de distorsión del movimiento: errores en la producción a nivel temporal y espacial, sustituciones (movimientos que no tienen ningún parecido con los que se requieren), utilización de un parte del cuerpo como si fuera un objeto, realce gestual (exageración del movimiento con o sin autoinstrucciones verbales ), errores perseverativos, ausencia de movimiento.

De forma general , en el estudio de la actividad gestual si hay un mayor acuerdo en relación con la exploración de las apraxias en tres situaciones diferentes: a la orden verbal, mediante imitación y a través de utilización de objetos (24)(31). Teniendo en cuenta esas tres situaciones se valorarán: gestos simbólicos significativos (p.ej: despedirse con la mano, hacer la señal de autostop, ...) y no significativos así como movimentos orientados al objeto: en ausencia o en presencia del objeto (esta última situación con variante visual o táctil). A modo de ejemplo se puede comentar el Florida Apraxia Screening Test (FAST) (Heilman y Rothi, 1984 ) (64) que valora la realización de determinadas actividades gestuales en las tres condiciones anteriores: gesto espontáneo (mediante orden verbal: “Enséñeme cómo...”), imitación (inmediatamente después de la demostración por parte del evaluador) y utilización de objetos . Consta de 30 items y en ellos se incluye la valoración de gestos intransitivos (sin objeto) como saludar con la mano y gestos transitivos (implican la utilización de un objeto) como utilizar una llave, cepillarse los dientes, marcar un número de teléfono, abrir una botella de agua, etc.

Las pruebas específicas como la anteriormente descrita son útiles para investigar determinados aspectos diagnósticos de las alteraciones práxicas ya que se evalúan gestos concretos que nos pueden informar sobre la presencia de dichos déficits, si bien no ofrecen demasiada información acerca de la limitaciones funcionales de los mismos en el funcionamiento diario de la persona . De este modo, cada vez se está concediendo mayor importancia a complementar la información de pruebas estandarizadas con otras evaluaciones de carácter funcional que registren la implicación del déficit en el desempeño de las actividades de la vida diaria ya que conseguir el mayor nivel de independencia posible en aquellas personas que han sufrido un TCE constituye un objetivo prioritario de la Terapia Ocupacional sin olvidar que la disminución de la autonomía en las mismas se convierte a medio y largo plazo en uno de los elementos más discapacitantes para conseguir una mayor calidad de vida para las personas afectadas y sus familias (27).

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