A. Ponce Figueroa, M. López Betancourt, E. Rodríguez Rodríguez, O.Cruz Sánchez, M.Coussets Juanes | 15/09/2016

Cuando hablamos del desarrollo ontogenético del lenguaje tenemos que pensar en el aspecto expresivo y en la capacidad de comprender ese conjunto de símbolos que utilizamos para comunicarnos y al que llamamos lenguaje receptivo. Ambas vertientes (expresiva y receptiva) pueden referirse a cualquiera de sus componentes: forma (fonología, morfología, sintaxis), contexto (semántica) y función (pragmática), lo que da como resultado si hay dificultades en alguna de ellas, distintas alteraciones de la comunicación. (44)

Aunque en la población de niños con TEL se ha distinguido entre niños con trastornos de lenguaje expresivo y niños con trastornos expresivos y receptivos; se ha comprobado que algunos niños con TEL a pesar de tener exclusivamente trastornos de lenguaje expresivo, también presentan problemas de comprensión, aunque éstos son más leves , está demostrado a través de distintas investigaciones realizadas, el desarrollo de la comprensión es el principal predictor del desarrollo posterior del lenguaje expresivo.

La sintomatología lingüística de los niños con TEL es muy diversa porque pueden presentar distintos grados de compromiso en los diferentes aspectos del lenguaje. Así por ejemplo, existen niños que solo tienen dificultades expresivas en el plano fonológico y otros que evidencian un compromiso tanto en la producción como en la comprensión lingüística. (45)

La representación fonológica tiene una importancia capital como clave para el acceso al significado y a las demás representaciones que van a permitir la comprensión del habla. El análisis de casos muestra que posiblemente en los niños con TEL, esta representación está poco especificada. Su dificultad en el análisis fonológico favorece este tipo de representaciones en comparación con los niños normales. Por ello el acceso al significado se hace difícil. Esto pone de manifiesto la interacción entre percepción y producción. Por lo tanto se podría considerar que las deficiencias en la producción del habla pueden ser consecuencias de las limitaciones perceptivas en los niños con TEL. (46)

En el siguiente gráfico es posible apreciar los valores de la media para ambas escalas del WPPSI según los grupos de edades.

Gráfico Nro.2: Análisis comparativo de las puntuaciones medias entre la Escala Verbal y la Escala Ejecutiva del Test de inteligencia (WPPSI).

Como pudimos apreciar en el siguiente gráfico para los tres grupos de edades estudiadas hubo un mejor desempeño en las tareas ejecutivas que en las verbales precisamente por ser niños con dificultades en esta área, conservando una capacidad intelectual promedio. Esto nos demuestra la importancia de la evaluación de estos niños con este tipo de test que nos permiten obtener puntajes confiables en ambas escalas sin afectar su puntuación general.

Tabla Nro.7: Valores de las medias para la escala verbal y ejecutiva del test en cada uno de los grupos de edades.

Fuente: Protocolo WPPSI-Español (Anexo 3)

En la tabla se observan los valores de la media para cada uno de los Grupos de Edades y los intervalos de confianza calculados para cada escala con un 95% de confianza. En la prueba de hipótesis realizada para verificar si las medias de las muestras son iguales o diferentes, se determinó que las mismas son estadísticamente diferentes.

El normal desarrollo de las funciones ejecutivas es crucial no sólo para el funcionamiento cognitivo per se, sino también para el desarrollo social y afectivo del niño. (46)

Es importante tener en cuenta que, incluso en niños sin retraso mental, la falta de desarrollo de lenguaje incide en un descenso de los valores tanto de los tests verbales como de los no verbales, que requieren la comprensión de consignas expresadas a través del lenguaje. Algunos investigadores en la materia incluso toman como tomar criterios relativos la marcada discrepancia entre CIV y CIE (cociente intelectual de ejecución) en la escala de inteligencia de Wechsler para niños. (47)(48)

Al realizar la evaluación y puntaje por el examinador, una diferencia de 15 puntos o más entre ambas escalas debe considerarse significativa y profundizar en la investigación del caso realizando otros tipos de test psicológicos. (13)

En nuestro estudio observamos una discordancia significativa entre lo manipulativo y lo verbal, siendo éste inferior a aquél, lo que pondría de manifiesto la carga lingüística que soporta a las pruebas, así como la importancia del lenguaje en el procesamiento cognitivo. Este es un resultado obtenido que consideramos importante señalar en nuestra investigación y nos lleva a considerar la realización de otro tipo de estudios psicológicos en estos pacientes que se describirán en futuras investigaciones.

También se ha planteado en la bibliografía científica que los niños con TEL pueden presentar limitaciones en la capacidad cognitiva general o en habilidades cognitivas específicas, como el procesamiento temporal, así como una capacidad de elaboración más baja y estrategias de procesamiento menos eficientes a pesar de contar con un coeficiente intelectual no verbal normal. (9) (49)

Para identificar los subtipos de Trastorno Específico del Lenguaje que se presentaron en el estudio realizado nos auxiliamos del siguiente gráfico para mostrar los resultados.

Gráfico Nro.3 Subtipos de TEL

En nuestro estudio predominó el Trastorno de programación fonológica con 8 pacientes que constituyeron el 44% de los mismos, seguido del trastorno Fonológico sintáctico con un 5 pacientes para un 28%. Hubo un 22% representado por 4 pacientes que tenían un trastorno léxico sintáctico solo 1 paciente con un trastorno semántico pragmático (6%).

Nuestros resultados no coinciden con lo descrito por Rapin y Allen (48), donde describen el trastorno fonológico sintáctico como el subtipo más frecuente, lo cual pudiera deberse a lo pequeña de nuestra muestra. En varios estudios revisados sobre este trastorno el número de participantes es demasiado pequeño para identificar relaciones estadísticamente significativas.

En otro estudio realizado por Crespo y Narbona el trastorno fonológico sintáctico afectó a casi la mitad de los sujetos, y le siguió en frecuencia el trastorno de programación fonológica. (50)

Según Ramos y Acosta los niños con dificultades fonológicas pueden tener problemas en el desarrollo de otras áreas del lenguaje como la morfosintaxis, o la semántica, aunque comentan que esto no ocurre siempre. (51)

Los niños con TEL presentan en su mayoría dificultades fonológicas, siendo este uno de los que más anima a los padres y educadores buscar un diagnóstico precoz del trastorno estos déficits también se han observado en otras investigaciones.(52)

Acosta plantea además que debería considerarse el desorden fonológico desde una perspectiva más amplia en la que se dé entrada a las dificultades fonéticas, ya que lo se ve generalmente en la clínica son niños que presentan errores fonéticos y fonológicos al mismo tiempo. La distinción entre ambos tipos de errores nos da idea de su origen, orientándonos a elegir la terapéutica más adecuada.

En la práctica, lo más frecuente es encontrar combinaciones de ambos tipos de alteraciones, según plantea también Gerardo y Álvarez, lo planteado por estos autores coincide con lo encontrado en nuestro estudio, pues siete de los ocho pacientes que presentaron un Trastorno de la programación fonológica tenían además un Trastorno fonético.

Los pacientes con un Trastorno fonológico sintáctico presentaron errores fonológicos que afectaron la inteligibilidad y sus dificultades en la comprensión incluyeron estructuras sintácticas complejas. El nivel de vocabulario expresivo estuvo reducido tal y como muestra un estudio de Crespo, además de dificultades en la sintaxis receptiva expresiva, más acusada en esta última. Al Igual que en el subgrupo anterior no se presentaron dificultades en las dimensiones funcionales del lenguaje. (53)

Los pacientes con trastorno léxico sintáctico presentaron también una pobre comprensión del vocabulario, que limitaron la comprensión de enunciados. Se debe destacar que a pesar de que en nuestro medio no contamos en la batería de pruebas de lenguaje estandarizadas con ninguna que mida la longitud media de los enunciados tanto en la comprensión como en la expresión (aspecto este que es de mucho peso en la evaluación de los niños con TEL), sí pudimos apreciar aunque de forma subjetiva, mediante la prueba de juego lingüístico, este aspecto. Se dice que estos niños no deducen el significado de las palabras nuevas a partir de las características sintácticas de la frase. Presentaron dificultades para encontrar la palabra correcta en las tareas de nominación por fallos en la evocación lexical con las consiguientes anomias, además pobreza terminológica con autocorrecciones frecuentes, su fluencia es normal paro esta pobreza lexical en ocasiones lleva al pseudotartamudeo. (54)

En el caso del Trastorno semántico pragmático fue necesario una evaluación global y multidisciplinar del niño (evaluado en conjunto con Psiquiatría Infantil) y un buen conocimiento de su historial clínico para situar la sintomatología en el contexto del desarrollo y extraer los ejes principales de un posible diagnóstico que, para muchos casos ‘fronterizos’, sólo se puede efectuar de forma provisional en los primeros años.

Este grupo ha recibido distintas denominaciones, como síndrome semántico pragmático, trastorno semántico pragmático o, trastorno pragmático del lenguaje (TPL). Una parte de sus síntomas se solapa a la vez con otras formas de trastorno específico del lenguaje y con las formas más leves del TGD, sobre todo del síndrome de Asperger. No hay consenso actual sobre la existencia independiente de este síndrome, aunque la evolución a largo plazo de estos niños hacia una normalización progresiva –aun con ciertas limitaciones de sus habilidades sociales y comunicativas– constituye el argumento principal de los defensores de esta opción  y el principal rasgo diferenciador respecto a los niños del espectro autista.(55)

Debemos señalar que no tuvimos ningún paciente con diagnóstico de Dispraxia verbal ni con agnosia Auditiva Verbal, tal y como se describe en la literatura revisada estos trastornos son los menos frecuentes. (56)

En cada uno de los cuatro grupos del TEL que se presentaron están afectadas unas habilidades lingüísticas de forma predominante, pero al analizar cada una de las dimensiones del lenguaje en todos los sujetos de la muestra observamos que en muchos casos otras capacidades lingüísticas están también afectadas como consecuencia del trastorno nuclear que presentan. Todos los niños evaluados excepto los que presentan un trastorno de programación fonológica tienen dificultades en la comprensión, éstas se acentúan en el grupo léxico sintáctico, Este bajo rendimiento se explica por la pobreza léxica y en el grupo semántico pragmático por los problemas para comprender el significado implícito que los lleva a interpretar los mensajes literalmente. Esto nos indica que las distintas dimensiones del lenguaje no funcionan de manera independiente sino que están íntimamente relacionadas. En conclusión, las deficiencias lingüísticas del TEL se sitúan en todos los niveles del análisis lingüístico y en las dimensiones de comprensión y expresión. (57)

La variada sintomatología y la heterogeneidad que caracteriza al TEL hacen patente la necesidad de hacer subgrupos, no sólo para precisar la descripción del fenotipo sino además para facilitar una identificación e intervención tempranas.

La importancia de una clasificación diagnóstica, lejos del mero etiquetaje, radica en la identificación de la sintomatología concreta del niño que se evalúa, puesto que va a orientar la intervención logofoniátrica y luego psicopedagógica pertinente.

Realizando una adecuada clasificación una vez identificado el trastorno, podemos iniciar una terapéutica encaminada a corregir el déficit específico según la o las áreas afectadas lo cual repercutirá favorablemente en la evolución del niño y con la menor cantidad de secuelas en el aprendizaje futuro. (58)

Luego del análisis de los resultados obtenidos fue posible demostrar que la evaluación psicolingüística en el Trastorno Específico del Lenguaje permitió además de precisar la edad mental desde edades tempranas, descartar la existencia de un retraso cognitivo, resolver las discrepancias lingüística vs cognitiva, y clasificar los subtipos de TEL, con la ventaja de proporcionar una terapéutica específica al área afectada.

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