Ramiro Campos | 1/05/2015

ANAMNESIS AUDIOLÓGICA
(NIÑOS)
1.- ANTECEDENTES PERSONALES 
Nombre completo:_______________________________________________________ 
Edad cronológica:____________ Fecha de nacimiento:________________________ 
Sexo:______________________ Dirección:__________________ 
Escolaridad:_________Nombre de la institución educativa:__________________ 

2.- MOTIVO DE LA CONSULTA
 ______________________________________________________________________

3.- ANTECEDENTES FAMILIARES 

¿Con quién vive el menor?__________________________________
 
Padres casados______________________
Divorciados ________________________
 
 ¿Quién cuida al menor?
 ______________________________________________________________________ 

ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES
Algún familiar directo presenta hipoacusia:   Si      No
Tipo de Hipoacusia: 
 Leve  Moderada   Severa  Profunda   Congénita  Adquirida   Bilateral   Unilateral  
4.- PERIODO DE EMBARAZO
Prenatales
¿Uso de medidas anticonceptivos?    SI____________ NO______________

 ¿Padeció de alguna enfermedad durante la gestación?  SI______________  ¿Cual? ____________   NO________________

¿Presento síntomas aborto?  SI _________  NO ____________
¿Consumió sustancia toxicas y/o medicamentos durante el embarazo? ¿Cuáles?
SI _____________ NO________________
_________________________________________________________________________

¿Sufrió algún accidente durante el embarazo?
  ______________________________________________________________________
 
Perinatales:                                                SI                           NO
Cesárea                                                    _____                      _____
Uso de fórceps                                        _____                      _____
Parto inducido                                         _____                      _____
Hipoxia                                                     _____                      _____

¿ A cuantas semanas de gestación fue el parto?
 ______________________________________________________________________

Lugar del parto:
 ______________________________________________________________________

Posición del producto en el parto
Cefalea ____        Caudal ____    Transversa ____
Apgar ________________  Peso ___________________ Talla_______________________
Postnatales:

Enfermedades importantes del menor: 
 ______________________________________________________________________

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