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Trastorno por déficit de atención e hiperactividad en jóvenes y adultos. (parte I)
La prevalencia varía según autores y rigurosidad de los criterios diagnósticos: desde el 3-7% de la población infantil en la mayoría de los estudios, hasta el 15% de los escolares. Su incidencia es 3 a 5 veces más frecuente en los niños que en las niñas, dándose el caso que en los niños son más frecuentes (de forma comparativa) los síntomas hiperkinético-impulsivos, y en las niñas los síntomas de desatención.
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad en jóvenes y adultos.
1- Presentación del TDAH infantil.
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) ya aparece descrito anecdóticamente en el siglo XIX, pero su diagnóstico no fue codificado adecuadamente hasta principios de la década de 1980. Hoy día se considera un problema neurológico cerebral, multicausal y con notable base poligénica que crea en el paciente una vulnerabilidad del SNC ante diferentes estresores externos ya sea tempranos (intrauterinos) o/y perinatales (primer o como mucho segundo año de vida del niño) que más abajo detallaremos.
El diagnóstico de TDAH se realiza fundamentalmente a través de la evaluación de la conducta observable en un niño por los padres en casa y por el profesorado en la guardería o escuela, en coincidencia con criterios claves ya definidos en manuales clínicos (por ejemplo en la CIE-10 de la OMS o en la DSM-IV de la APA) y con el apoyo de escalas específicas de TDAH (tal como el Cuestionario de Conners para padres-PSQ y para profesores-TRS, el Cuestionario de DuPaul, el SNAP-IV, y las Escalas de McCarney, de Kendall-Wilcox y de Werry-Weiss-Peters), pruebas neuropsicológicas diversas y exploración neurológica para descartar otras patologías de base (RMN, SPECT, EEG, etc).
El TDAH es un trastorno que se presenta de forma bastante diversa según los niños afectados. Las tres posibles notas diagnósticas básicas son la desatención, la impulsividad y la hiperkinesia motora. No vamos a entrar en este trabajo en la descripción detallada de cada síntoma en la infancia. Clínicamente los pacientes se agrupan en: tipo hiperactivo-impulsivo puro (el menos frecuente de los tres tipos: 5% de los casos), tipo desatento puro (25% de los casos), y tipo mixto (el más frecuente: 70% de los casos).
La prevalencia varía según autores y rigurosidad de los criterios diagnósticos: desde el 3-7% de la población infantil en la mayoría de los estudios, hasta el 15% de los escolares. Su incidencia es 3 a 5 veces más frecuente en los niños que en las niñas, dándose el caso que en los niños son más frecuentes (de forma comparativa) los síntomas hiperkinético-impulsivos, y en las niñas los síntomas de desatención. El TDAH es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la infancia, y se da prácticamente por igual en todas las culturas, estratos sociales y grupos étnicos.
En el nivel neurológico, se han encontrado diferentes áreas cerebrales afectadas en los niños con TDAH, tanto por disminución de su tamaño como por hipofunción. En concreto, hay anomalías en el cerebelo, los ganglios basales, cuerpo calloso, cíngulo y corteza del lóbulo frontal. El principal neurotrasmisor implicado es la dopamina, asimismo con importante papel asignado a la noradrenalina.
Etiológicamente el TDAH es un problema multicausal. Los factores genéticos son los más relevantes y pueden llegar a explicar hasta el 75% del peso causal; de hecho, si un padre padece TDAH cada hijo tiene 4 a 8 veces más probabilidades de padecer TDAH que la población general; si un gemelo padece TDAH el otro gemelo multiplica por 15 veces el riesgo de también padecerlo, y si un hermano tiene TDAH cualquier otro hermano es de 5 a 7 veces más propenso a desarrollar este trastorno. Aún no se conocen bien el cromosoma o los cromosomas implicados en la génesis del TDAH; están siendo estudiados el cromosoma 5 y el 11, cuyos genes producen respectivamente la proteína transportadora de la dopamina (DAT1) y el receptor D4 de dopamina (DRD4-7). También se consideran implicados otros genes tales como DRD2, DRD5 Y DAT5. Otros factores no-genéticos relacionados con el riesgo de padecer TDAH que se han aducido en algunos estudios son: fumar la madre durante el embarazo o ingerir importantes cantidades de alcohol, ser prematuro el bebé o con bajo peso al nacer, sufrimiento en el pre o postparto (hipótesis de la disfunción cerebral mínima perinatal por eclampsia, toxemia, hemorragias uterinas, hipoxia en el parto, etc), padres con baja inteligencia y seria deprivación educativa. Están siendo hoy día muy cuestionadas las hipótesis etiológicas que sugerían como causas primarias del TDAH unas erróneas estrategias educativas tempranas o/y clima y estimulación familiar negativa (divorcio, ambos padres trabajan mucho tiempo, restricción punitiva hacia el niño y maltrato infantil, discusiones frecuentes parentales, hospitalismo, etc), y sensibilidad patológica a algunos alimentos (azúcar, aspartamo, colorantes, aditivos, vitaminas, salicilatos, etc) aunque puede que algunos niños con TDAH pueden ver incrementada secundariamente su sintomatología ante tales estresores familiares o metabólicos.
El tratamiento actual del TDAH considerado como más adecuado es siempre multimodal: 1- Farmacológico, inexcusable ya que considerado individualmente se ha demostrado en numerosos estudios que resulta ser el tratamiento más efectivo frente a intervenciones psicológicas, pedagógicas o psicosociales también aplicadas aisladamente (por ejemplo véase los resultados del MTA Cooperative Group). El tratamiento medicamentoso fundamentalmente se realiza a base de psicoestimulantes que regulan la dopamina y la noradrenalina cerebrales: metilfenidato (Rubifen, Concerta, en USA Ritalin), dextroanfetamina (Dexedrina), premolina (Cylert), mezclas (Adderall); medicamentos no estimulantes tales como la atomoxetina (Sttrattera), tricíclicos, bupropión, clonidina, etc; 2- Refuerzos pedagógicos, con programas individualizados y a largo plazo de mejora de la concentración, de la memoria de trabajo y memoria activa, de la inhibición y demora de respuesta, del automonitoreo de la propia ejecución, de la psicomotricidad fina, etc; 3- Intervenciones psicológicas individuales sobre el niño de tipo modificación de conducta y/o terapia cognitiva para resolver diferentes problemas; y 4- Orientación y entrenamiento a los padres sobre el manejo cotidiano de un niño con TDAH, incluyendo la promoción del asociacionismo entre las familias con TDAH.
Y ya por último, anotar que el TDAH infantil muestra una importante comorbilidad: en el 85% de los casos hay otro diagnóstico y en el 65% hay dos diagnósticos comórbidos. Se asocia frecuentemente a otros problemas tales como fracaso escolar, otros problemas de aprendizaje (ejemplo: dislexia), trastorno negativista desafiante (oposicionismo), problemas de relación con compañeros, agresividad (y otros trastornos de conducta tal como robos y mentiras), baja autoestima, problemas afectivos (ansiedad, depresión, distimia), trastornos psicomotores y tics, etc.
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