Dentro del campo de la cirugía no oncológica de la ringe, la fonocirugía ha adquirido cada día un papel más importante en la formación y el ejercicio del otorrinolaringólogo ya que, siendo parte fundamental de la laringología como tópico esencial de nuestra especialidad, ha tenido un desarrollo vertiginoso en las últimas décadas debido al descubrimiento de la importancia de las diferentes capas histológicas de los pliegues vocales para la adecuada fonación, a los avances tecnológicos para el diagnóstico etiológico de la disfonía al ser posible evaluar los patrones vibratorios normales y patológicos por medio de la videoestroboscopia, al refinamiento de las técnicas quirúrgicas tradicionales y al advenimiento de otras nuevas mucho más sofisticadas.

Tanto en la tradicional microcirugía de remoción o drenaje de lesiones estructurales como pólipos, quistes, edema de Reinke, etc., como en los procedimientos más refinados tales como inyección de pliegues vocales, glotoplastias, cirugía con rayos láser, cirugía del esqueleto laríngeo, modificación selectiva de la función neuromuscular laríngea, cirugía del aritenoides, etc., se requiere de un conocimiento profundo de la macro y microanatomía de la laringe, de la fisiología de la fonación y de una técnica quirúrgica depurada y precisa para poder obtener los mejores resultados. Por tanto, antes de entrar a operar un paciente se hace necesario realizar diversas prácticas, tanto de disección anatómica como de las diferentes técnicas quirúrgicas, en laringes obtenidas de cadáver. Para este propósito el autor ha diseñado un soporte de laringes, el cual nos permite realizar disecciones microanatómicas y efectuar las distintas técnicas fonomicroquirúrgicas en el laboratorio experimental.


Materiales y métodos

Para la construcción del soporte de laringes se utilizaron algunos elementos simples y comunes (Figura 1): Un portamangueras metálico, asegurado sobre una pequeña bandeja plástica, al cual se le fijó entre sus barras una delgada tabla a la que previamente se le abrió un agujero grande en el centro, con diámetro suficiente para dejar pasar el laringoscopio, y cuatro pequeños alrededor. Sobre esta tabla se pegó una ducha de caucho con los agujeros correspondientes a través de los cuales se pasaron unos tornillos gruesos y largos, con tuercas tipo «chapolas» y con la punta aplanada y perforada con el fin de ensartarles unos resortes que se van a fijar al exterior de la laringe permitiendo, luego de introducir el laringoscopio por el agujero central mayor, traccionarlos y adosar así la glotis contra la punta de éste al atornillar las tuercas contra el exterior de la ducha. La porción distal del espécimen, correspondiente a los primeros anillos traqueales, se fija a la base del portamangueras con otro resorte para dar estabilidad a la laringe (Figura 2).

Figura 1. Principales elementos utilizados para la construcción del soporte de laringes: Un portamangueras metálico, una ducha de caucho y cuatro tornillos, con tuerca en chapola, modificados en su punta para permitir ensartar los resortes que se van a fijar a la laringe.

Figura 2A. Vista frontal del soporte de laringes en la cual se observa la tabla de madera ensamblada al portamangueras, con los agujeros que permiten pasar el laringoscopio y los tornillos con sus respectivos resortes. Obsérvese, además, la manera como se fija la tráquea a la base del soporte.	Figura 2B. Vista lateral en la cual se observa la epiglotis y el vestíbulo laríngeo adosados a la punta del laringoscopio.

Este ensamblaje nos permite disponer de la laringe simulando de manera exacta las posiciones y las condiciones reales intraoperatorias (Figura 3). Contando entonces con este soporte de laringes podemos establecer un laboratorio de laringología y fonocirugía, tanto para el entrenamiento de nuestros residentes como de nosotros mismos, con el fin de realizar prácticas de microdisección anatómica, de técnica quirúrgica y de cirugía experimental. Es importante anotar que las laringes obtenidas en el anfiteatro para las diferentes prácticas se conserven por medio de la congelación y no en formol.

Figura 3. El diseño del soporte de laringes nos permite realizar las diferentes prácticas simulando exactamente las condiciones reales intraoperatorias.

Nuestro soporte de laringes es especialmente útil para realizar las siguientes prácticas usando el microscopio y los microinstrumentos:

- Microanatomía. Podemos disecar e identificar las diferentes capas anatómicas del pliegue vocal: Epitelio, lámina propia superficial, ligamento (lámina intermedia y profunda) con sus máculas flavas anterior y posterior, músculo vocal (1). Igualmente podemos hacer disección anatómica de las bandas, senos piriformes, aritenoides, subglotis, etc.

- Abordajes intralaríngeos. A través de la microlaringoscopia podemos, en nuestro laboratorio, practicar incisiones intralaríngeas, microcolgajos (cordotomía lateral), mini-microcolgajos (minicordotomía medial) y planos de disección (2). Adicionalmente practicar microsuturas endolaríngeas.

- Abordajes extralaríngeos. Podemos practicar la laringofisura para los abordajes intralaríngeos y los abordajes laterales para acceder a la base del aritenoides. Para esta práctica extraemos la laringe del cadáver junto con la musculatura infrahioidea, la hipofaringe y el esófago superior, obteniendo así unas condiciones de disección similares a las reales intraoperatorias. Es una práctica muy importante para conocer los diferentes reparos anatómicos en la cirugía del aritenoides, para separar de manera adecuada la mucosa del seno piriforme y saber llegar al proceso muscular y a la articulación cricoaritenoidea.

- Inyección de pliegues vocales. Usando la jeringa de Brunings, podemos practicar la inyección de materiales dentro de los pliegues vocales, tales como grasa, Gelfoam y otros con carácter experimental (3). En nuestra experiencia consideramos esta práctica fundamental pues el éxito de la cirugía depende, entre otras cosas, de la adecuada penetración de la aguja en el sitio exacto y de la precisión al presionar el émbolo, lo cual se obtiene luego de varias prácticas de laboratorio.

- Cirugía con láser. Antes de realizar cirugía con láser es importante conocer los principios teóricos y precauciones inherentes a su uso. Pero también es fundamental aprender a manejar el rayo dependiendo de sí queremos hacer incisiones mucosas o vaporizar un tejido blando o un aritenoides. Disponiendo entonces del láser, podemos practicar incisiones mucosas en pliegues vocales, bandas, pliegue interaritenoideo, cara posterior de glotis. Así mismo realizar aritenoidectomías parciales y totales, cordectomías, vaporización de bandas, etc. (4).

- Cirugía del esqueleto laríngeo. Para esta práctica el soporte de laringes es especialmente útil pues nos permite observar el efecto intralaríngeo de las diferentes tiroplastias (I, II, III y IV). Específicamente en la tipo I, la cual es la más utilizada, podemos practicar las mediciones para la ventana en la lámina del tiroides, la apertura de la misma, el manejo del pericondrio interno. Podemos analizar las dificultades técnicas y observar en los pliegues vocales los resultados de las variaciones que han reportado diferentes autores luego de la descripción original de Isshiki, tanto en la apertura de la ventana como en el tipo y forma del material a implantar (Cartílago, Silastic, Gore-Tex, etc.) (5, 6, 7, 8). Igualmente podemos experimentar nuestras propias técnicas.

- Técnicas de cirugía del aritenoides. Desde la aritenopexia y aritenoidectomía clásicas hasta las modificaciones de su situación intralaríngea, descritas por varios autores, por medio de la rotación con o sin subluxación, para medialización del pliegue vocal (9,10). En esta última técnica, bastante difícil, es fundamental practicar no sólo el abordaje para llegar a la base del aritenoides, usando la laringe con hipofaringe y esófago superior, sino también las suturas para fijar el aritenoides en la posición deseada.

- Técnicas para modificación selectiva de la función neuromuscular. Inicialmente se realizan prácticas de ubicación del nervio recurrente ascendiendo por el surco traqueoesofágico. Luego se diseca hasta identificar las divisiones intralaríngeas para los músculos cricoaritenoideo posterior y cricoaritenoideo lateral y, a través de una ventana en la lámina del cartílago tiroides, se identifica la rama del músculo vocalis. En este caso extraemos del cadáver en el anfiteatro una laringe con hipofaringe, esófago y tráquea con glándula tiroides, la disponemos en nuestro soporte como ya se mencionó y le introducimos una varilla delgada de aluminio a través del laringoscopio hasta apoyarla en la base sobre la bandeja, para aumentar la estabilidad y dar rigidez a la laringe y tráquea durante la microdisección Así mismo podemos realizar prácticas de rafias con microsuturas e implantación de colgajos mioneurales (11).


Conclusión
Así como la utilización del Bol de Frenckner en el laboratorio de hueso temporal ha sido fundamental para el entrenamiento en cirugía otológica, nuestro portalaringes entra a hacer parte también esencial para el entrenamiento en laringología y fonocirugía ya que no sólo permite practicar la mayor parte de las técnicas fonoquirúrgicas descritas por los diferentes autores, simulando las condiciones reales intraoperatorias, sino que también nos da la posibilidad de realizar cirugía experimental con miras a crear técnicas nuevas y perfeccionar las ya existentes.

 

Referencias

1. Hirano, M. Phonosurgical anatomy of the larynx. In: Phonosurgery, Assessment and surgical Management of voice disorders. Charles N. Ford and Diane M. Bless. Rave Press, Ltd, New York. 1991; p.25-41.
2. Merati, AL; Andrews, RJ; Courey, MS. Phonomicrosurgical management of intracordal cysts. In: Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 1998;9:230-237.
3. Rosen, CA. Phonosurgical vocal fold inyection: Indications and Techniques. In: Operative techniques in Otolaryngology-Head and Neck surgery, 1999;9:203-209.
4. Ossoff, RH; Coleman, JA; Courey, MS. Clinical applications of lasers in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. In: Lasers in Surgery and Medicine. 1994;15:217-248.
5. Blaugrund, SM. Laryngeal Framework Surgery. In: Phonosurgery, Assessment and surgical management of voice disorders. Charles N. Ford and Diane M. Bless. Rave Press, Ltd, New York. 1991; p.183-199.
6. Hoffman, HT; McCulloch, TM. Medialization laryngoplasty with Gore-Tex. In: Operative techniques in Otolaryngology-Head and Neck surgery, 1999;10:6-8.
7. Ford, Charles N. Intraoperative Decision Making in Medialization Laryngoplasty. In: Operative techniques in Otolaryngology-Head and Neck surgery, 1999;10:17-24.
8. Koufman, James A; Isaacson, Glenn. Laryngoplastic Phonosurgery. In: Otolaryngologic Clinics of North America, 1999;24:1151-1177.
9. Isshiki, N; Tanabe, M; Sawada M. Arytenoid adduction for unilateral vocal cord paralysis. Arch Otolaryngol 1978; 104:555-558.
10. Zeitels, SM. Adduction arytenopexy with medialization laryngoplasty and cricothyroid subluxation: A new approach to paralytic dysphonia. In: Operative techniques in Otolaryngology-Head and Neck surgery, 1999;10:9-16.
11. Berke, GS; Blackwell, KE; Crumley, R. Selective modification of laryngeal neuromuscular function. In: Operative techniques in Otolaryngology-Head and Neck surgery, 1999; 10:2-5.

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