Yanina Sitzer, Susana Domínguez | 1/10/2024

Desde hace varios años se vienen estudiando diversas herramientas e implementaciones terapéuticas para palear el malestar que genera el acúfeno, sin embargo, y a pesar de los avances científicos, aún no se ha encontrado un tratamiento único y específico (“la pastilla mágica”) que logre solucionar este síntoma en todas las personas que lo padecen.

Los profesionales audiólogos y otorrinolaringólogos que atendemos a pacientes con acúfenos, sabemos que en varias ocasiones han recibido información inexacta y contraproducente a través de una variedad de fuentes ya sea por internet, redes sociales, amigos o familiares o por profesionales que no tienen conocimiento del tema y realizan un mal consejo médico lo que puede causar un incremento del malestar. Todo esto nos lleva a pensar que debemos estar actualizados y preparados para hacerle frente a las falsas creencias, además de planificar un curso de acción razonable que considere la situación general y los desafíos propios de cada paciente.

El objetivo del tratamiento del acúfeno consiste en reducir el estado de hiperalerta y de ansiedad que genera e intentar que el propio Sistema Nervioso Central (SNC) logre mediante la terapéutica utilizada dejar de percibir o percibir con menor intensidad.

En la mayoría de los pacientes éste es un proceso espontáneo. En otros, debemos actuar brindando la información pertinente sobre las opciones de existentes y posibles.

En este artículo de revisión, intentaremos presentar los tratamientos más utilizados en la actualidad en la clínica diaria y una metodología propia de trabajo mediante terapia sonora que reúne información de varias corrientes de tratamiento.

Podemos dividir a los tratamientos en:

1. Tratamientos médicos: farmacológicos y quirúrgicos
2. Neuromodulación
3. Estimulación auditiva (aca va terapias sonoras TRT, TSS si queremos, EAE, TAT y MPT
4. Estimulación bimodal (Lenire)
5. Terapia cognitivo conductual (TCC)
6. Tratamiento Holístico del acúfeno: método utilizado por las autoras de éste artículo.

Tratamientos médicos: farmacológicos y quirúrgicos

Los fármacos disponibles pueden actuar a distintos niveles ya sea en la cóclea, en el sistema límbico, sobre el sistema emocional y/o sobre sistema cortical. No hay un tratamiento farmacológico único, los resultados están condicionados por la diversidad de causas y mecanismos que pueden originar el acúfeno. El empleo de medicamentos debe tenerse en cuenta junto con otras opciones terapéuticas. Por otro lado, en patologías que afecten el oído y que la resolución es quirúrgica, se observa que cuando el procedimiento fue exitoso, además de mejorar la audición, también disminuye el acúfeno. Se debe ser cauto con la información que se brinda al paciente, ya que no podemos dar garantías de que eso se logrará (B.Langguth 2015).

Neuromodulación:

La neuromodulación es definida como un proceso de cambios en la neuroplasticidad y para ello se pueden utilizar métodos invasivos o no invasivos.

Dentro de la neuromodulación no invasiva directa se encuentra la estimulación magnética transcraneal en donde se transmite una onda electromagnética a través de una bobina que se encuentra en contacto con el cuero cabelludo del paciente, para aplicar una estimulación magnética sobre posibles áreas de la corteza y la estimulación eléctrica transcraneal en donde se utiliza corriente eléctrica directa. Si bien ambas técnicas pueden proporcionar alivio del acúfeno en algunos pacientes, la evidencia científica no apoya la implementación sistemática de estos métodos debido al gasto y a los potenciales efectos secundarios.

Por otro lado, las técnicas indirectas son el neurofeedback, terapia que utiliza la electroencefalografía (EEG) para ayudar a los pacientes a equilibrar la actividad cerebral anómala y la estimulación vagal que utiliza radiofrecuencia pulsada en el nervio vago cuyo objetivo es la desregulación del sistema límbico y áreas corticales hiperactivas.

Dentro de la neuromodulación invasiva se encuentran los métodos de estimulación eléctrica epidural y subdural, estimulación cerebral profunda y el implante coclear. Este último, podría colaborar en la reducción de la percepción del acúfeno en un rango amplio de pacientes. En algunos casos de hipoacusias neurosensoriales unilaterales se ha logrado la supresión del acúfeno cuando el dispositivo está encendido y la acción residual aún con el dispositivo apagado. Los mecanismos involucrados son la habituación, enmascaramiento acústico, estimulación directa del núcleo coclear y la reorganización de las áreas corticales.

Estimulación auditiva:

Terapias sonoras: Promueven la habituación, enmascaramiento, distracción, neuromodulación al acúfeno. Se recomienda su uso para el tratamiento de pacientes con acúfenos con una molestia de moderada a severa. Se define a la terapia sonora como el uso de cualquier sonido para alterar la percepción del acúfeno o la reacción que produce aportando un beneficio clínico.

Existen distintas formas de implementar este tipo de terapia, por ejemplo: enriquecimiento sonoro con dispositivos ambientales, prótesis auditivas, generadores de ruido, terapia de reentrenamiento auditivo (habituación, combinación de distintos instrumentos).

Neuromonics: Son reproductores de sonidos musicales modificados y personalizados, adaptados al perfil auditivo del paciente y a sus acúfenos. Se utiliza ruido de banda ancha más música.

Terapia de Reentrenamiento para Tinnitus (TRT): Es un método creado en los 80 y luego desarrollado por Jastreboff y Hazell en los años 90. Basado en el modelo neurofisiológico del acúfeno y en la reducción de la tolerancia al sonido, su objetivo está dirigido a inducir y mantener la habituación de las reacciones y de la percepción del acúfeno y/o de sonidos externos molestos.

Se consigue la habituación como consecuencia de la modificación de las conexiones neuronales que unen el Sistema Nervioso Central Auditivo con los Sistemas Límbico y Autónomo. Los dos pilares fundamentales son el consejo terapéutico y la terapia sonora (Actas ORL N.A., Vol 3, 2003).

Consejo terapéutico o counseling: Cuando el paciente comprende los mecanismos del acúfeno y su posible impacto, se reduce el nivel de molestia y por lo tanto, su reacción negativa. Permite reentrenar al sistema auditivo subconsciente para que acepte el acúfeno como algo que ocurre de manera natural y que no constituye una señal de alarma ni de peligro. En ausencia de reacción negativa se produce la habituación, que es lo que ocurre con cualquier sonido, sin significación clínica y que está constantemente presente.

Terapia sonora: Se lleva a cabo utilizando audífonos si existe hipoacusia asociada o generadores de ruido blanco en los casos sin pérdida auditiva, siempre con un volumen inferior al acúfeno. Los resultados establecen una mejoría en torno al 80% de pacientes.

Terapia Sonora Secuencial (TSS), creada por el Dr. Miguel Ángel López González, es una metodología terapéutica integral de acúfenos e hiperacusia. Se constituye con el engranaje de diferentes aspectos: sonoro, cognitivo, físico químico, social y patológico. Se comienza el tratamiento con la adecuación de la conducta del paciente frente a su acúfeno y/o hiperacusia. El audioprotesista debe seleccionar el dispositivo adecuado con el que el paciente realizará la terapia sonora.

Terapia con Actividades para el Tinnitus (TAT), creada por Richard Tyler, este método considera todas las dificultades del paciente y no solamente el síntoma acúfeno. Combina consejo terapéutico con estrategias de afrontamiento. Intervención basada en imágenes.

Entorno Acústico Enriquecido (EAE), desarrollada por Pedro Cobo, combina terapia sonora con consejo terapéutico. La diferencia entre TRT y EAE radica en el tipo de estímulo que se usa en cada método. Mientras que el ruido de banda ancha es válido para cualquier paciente, el estímulo EAE se basa en sujetos con pérdida de audición, y por lo tanto, es personalizado, incorporándose así la compensación por esa disminución en la audición por lo cual es más selectivo que el ruido de banda ancha.

Estimulación bimodal (Lenire® de Neuromod):

La deprivación de estímulos al sistema nervioso es un factor fundamental que contribuye a una mala adaptación y neuroplasticidad. Tanto la pérdida de la audición como la neuroplasticidad desempeñan un papel fundamental en la génesis del acúfeno.

El uso de Lenire tiene como objetivo aliviar los síntomas provocados por el acúfeno crónico aplicando la neuromodulación bimodal lo que podría revertir o mejorar la neuroplasticidad maladaptativa.

Consiste en la combinación de una ligera estimulación eléctrica en la lengua con una estimulación sonora a través de auriculares en ambos oídos.

Terapia Cognitivo Conductual (TCC)

Las terapias conductuales se centran en la reacción emocional del paciente para el síntoma que percibe. La razón de ser de los tratamientos conductuales es que el acúfeno severo se define por su carga emocional, no por sus características acústicas. Es una terapia limitada en el tiempo y muy estructurada. El objetivo será ayudar a pacientes que se enfrentan a experiencias negativas (cogniciones) y poco realistas (pensamientos y creencias) a desafiar y corregir estas situaciones construyendo pensamientos más positivos y realistas. El uso de la TCC se centra en la reducción de la angustia y la discapacidad inducida por el acúfeno.

Tratamiento Holístico del Acúfeno (THA): método utilizado por las autoras de este artículo en su espacio de atención clínica y formación de profesionales llamado acufenosonline.

La pandemia nos hizo renacer. Fue en ese momento en dónde nació acufenosonline. Si bien ambas ya atendíamos pacientes con acúfenos, la situación mundial y personal de cada una nos obligó a reinventarnos. Fue en ese contexto que comenzamos con la atención clínica virtual y los espacios de formación. A través de los años, fuimos investigando y dando forma a este método que hoy nos permite ayudar a muchos pacientes en la rehabilitación del acúfeno y la hiperacusia.

La base de nuestro tratamiento sonoro es la utilización de varias técnicas de rehabilitación combinadas con una mirada integral que contempla las comorbilidades, es por ésto que llamamos a ésta modalidad de atención "Tratamiento Holístico del Acúfeno". Basado en el modelo neurofisiológico propuesto por P. Jastreboff, sabemos que además de la aplicación de la terapia sonora per se es necesario el consejo terapéutico. Tal es así, que durante muchos años se ha reconocido que es el asesoramiento el componente más importante para el tratamiento clínico de los pacientes con acúfenos. La forma de comenzar el tratamiento dependerá del grado de molestia, ansiedad, expectativas del paciente y cantidad de comorbilidades que se registren.

El objetivo es generar un cambio de actitud por parte del paciente desde la primera sesión intentando mejorando la reacción frente al síntoma, debemos trabajar para reestructurar los pensamientos y lograr ignorar el estímulo molesto para que deje de percibirlo. Este método además, adhiere a los conceptos de la terapia de aceptación y compromiso. Aceptación es la comprensión de la o las causas que generaron los acúfenos. Si no hay compromiso por parte del paciente no se cumplirán con los objetivos del tratamiento.

En este método es fundamental tener la capacidad de relacionar síntomas óticos con otros tipos de alteraciones. Los pacientes suelen buscar una causa y a veces todos los estudios básicos dan resultados normales por lo que debemos saber orientarlos. El tratamiento pasa a ser multidisciplinario ya que por lo general son varios los profesionales que intervienen (otorrinolaringólogos, psicólogos especializados en TCC, psiquiatras, osteópatas, alergistas, odontólogos especialistas en articulación temporomandibular, kinesiólogos, etc).

El sonido externo es una herramienta muy útil. En algunos casos solamente con la introducción de sonido en el ambiente es suficiente para lograr el objetivo, utilizando sonidos neutros que el cerebro reconoce como calmos y relajantes; otras veces la terapia se realizará colocando auriculares en ambos oídos con sonidos personalizados y con indicaciones específicas sobre la cantidad de horas y la intensidad a la que deben realizar el tratamiento.

La esperanza de que se siga investigando sobre el tratamiento del acúfeno no se pierde, sin embargo, se puede observar como existen diversas estrategias y terapias que pueden ayudar a que los pacientes puedan dejar de percibir el acúfeno y vivir mejor.

Referencias

1- Guided Internet-based versus face-to-face clinical care in the management of tinnitus: study protocol for a multi-centre randomised controlled trials. Beukes et al., 2017) 18:186

2- “Treatment of tinnitus”. Langguth, B. Curr Opin Otolaryngol. Head and Neck Surg20015,23:361-368

3-Tinnitus-Evaluación y manejo Dr. C. Curet; Dr. D. Roitman- Rev. Med. Clin. Condes 2016; 27(6) 848-862

4- Tratamiento farmacológico de los acúfenos: mucho ruido y pocas nueces, Juan M. Espinosa-Sánchez y cols. - Rev Neurol 2014; 59 (4): 164-174

5-Acúfenos: guía clínica en atención primaria Tinnitus: Clinical Guidelines in Primary Care Sáez- Jiménez R, Herráiz-Puchol C. Volumen 8 (3) septiembre-diciembre 2006

6-Aproximación diagnóstica y terapéutica de los acúfenos C. Herraiz, Jano 2008. N.º 1.720

7-“Treatment of tinnitus”. Langguth, B. Curr Opin Otolaryngol. Head and Neck Surg20015,23:361-368

8-A multidisciplinary European guideline for tinnitus:diagnostics,assessment, and treatment. R.F.F.Cima HNO 2019 .67(suppl1):510-542

9-Stimulation Strategies for Tinnitus Supression in Neuron Model. Paffi, A.

10-Cognitive Behavioral Therapy for Veterans With Tinnitus. Caroline J. Schmidt, Federal Practitioner • August 2018

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