Luis Antonio García González, María Eulalia Díaz García | 1/02/2023

La Disfonía por Tensión Muscular (DTM) , término introducido por Morrison en 1983, es una patología de la voz muy frecuente en la población, siendo la causa más importante de disfonía hasta convertirse en el 10-40% de los casos que acude a consulta (1)(2). Según los estudios realizados previos, la mayoría de las pacientes corresponden a mujeres de edades cercanas a los 30 años (3)(4).

En la aparición de esta patología intervienen tanto los músculos intrínsecos como extrínsecos de la laringe (1)(5). La contracción alterada de la musculatura prelaríngea genera también mal funcionamiento de la intrínseca y que es, al final, la encargada de la emisión vocal (6).

En la etiología de esta disfonía podemos encontrar muchos factores: sociales, psicológicos o de personalidad, laborales, ambientales y de salud. De forma que no suelen hallarse separados, sino que varios de ellos interaccionan dando lugar a la patología funcional que estudiamos. Por ello suele verse DTM en pacientes con estrés, necesidad de uso prolongado de su voz por razones laborales (profesores, telefonistas, cantantes…), personalidades hiperactivas, ansiosas o depresivas; necesidad de elevar la intensidad de la voz por ruido ambiente (comedores escolares, fábricas…), pacientes con reflujo faringolaríngeo o procesos infecciosos(2).

Actualmente se acepta que a las DTM las podemos separar en secundarias o primarias dependiendo de la existencia o no de patología orgánica vocal. En las primeras, se desarrolla la disfonía como mecanismo compensador a la pérdida de voz generada por la lesión cordal preexistente. En las primarias no hay una lesión inicial, sino que consiste en una inadecuada contracción muscular y que da lugar a las alteraciones en la voz, si bien es cierto que, esta situación mantenida en el tiempo puede acabar dando lesiones estructurales de la glotis a posteriori (nódulos cordales, pólipos, hemorragias…)(7).

Por ello es importante que el estudio de la disfonía de los pacientes incluya pruebas de imagen como la laringoscopia o la estroboscopia laríngea para descartar alteraciones estructurales concomitantes y que afecten al desarrollo terapéutico o rehabilitador de la voz que realicemos.

En el estudio de este tipo de disfonía debemos hacer una adecuada anamnesis que recoja aspectos de su actividad laboral y social, hábito tabáquico, estado de estrés, aspectos psicológicos, presencia de algias cervicales durante fonación prolongada, aparición de fatiga vocal y obtener datos de su estado de salud general.

Por otro lado, han existido varios intentos de clasificación para las DTM. Las fórmulas más utilizadas son las de Koufman, las de Morrison_Rammage o incluso las descritas por Van Lawrence (3)(8). Sin embargo, no existe, en la actualidad, un consenso para poder clasificar internacionalmente este tipo de alteración de la voz.

Cobeta et al (9), instan a la utilización de la clasificación más aceptada. De esta forma, se hablará de DTM tipo I si existe una contracción isométrica de la laringe con presencia de un hiato posterior por efecto contráctil inadecuado del músculo cricoaritenoideo posterior. Las tipo II serán aquellas en las que se observa una contracción supraglótica lateral con movilización medial de las bandas durante la fonación (voz de bandas). Las DTM tipo III son las que dan imagen de contracción laríngea anteroposterior con acercamiento entre la epiglotis y los cartílagos aritenoideos. En la tipo IV hallaremos un cierre circular de la glotis y es el estado de tensión máximo.

El paciente que tiene una disfonía de estas características presentará, mayormente, una voz tensa, seca, áspera, de tonalidad grave, algo aérea y con diferentes niveles de astenia.

Para el diagnóstico es importante realizar pruebas de imagen mediante laringoscopia o estroboscopia; si bien en la DTM tipo I, nos podemos encontrar una glotis normal o con una mínima apertura de la comisura posterior por lo que se hace más difícil catalogarla.

Existen diferentes estudios que nos aportan datos de cambios en la tensión muscular de la laringe en estos pacientes. En la electromiografía podemos medir la contracción de los músculos supraioideos e infraioideos además de los tiroaritenoideos y cricotiroideos (10)(11). Se objetivarán cambios, respecto a la normalidad, en la contracción muscular.

Otro método de estudio de las DTM es el análisis acústico de la voz. Existen características acústicas cepstrales y espectrales diferentes a las normales en los pacientes con disfonías por tensión (12). Para Shim et al, existen cambios en los estudios cepstrales (pico cepstral, índice cepstral de disfonía, frecuencia media del pico cepstral en el rango de 60 a 300 Hz y la relación de energía espectral de baja a alta frecuencia) obtenidos del análisis acústico de estos pacientes.

También el uso de las imágenes de alta velocidad nos puede aportar signos diagnósticos ya que se ha encontrado que los pacientes con DTM tienen hiperfunción vocal al inicio de la fonación (13).

Referencias

1. Franco RA. The Prevalence of Laryngeal Pathology in a Treatment-Seeking Population With Dysphonia. Yearb Otolaryngol Neck Surg [Internet]. 2011;2011:67–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.yoto.2011.03.078 
2. Mansuri B, Torabinezhad F, Jamshidi AA, Dabirmoghadam P, Vasaghi-Gharamaleki B, Ghelichi L. Effects of voice therapy on vocal tract discomfort in muscle tension dysphonia. Iran J Otorhinolaryngol. 2019;31(5):297–304. 
3. Arely R, Medina F. Disfonía por tensión muscular : concepto y criterios diagnósticos Muscle tension dysphonia : concept and diagnostic criteria. 2021;3(2):35–46. 
4. Hamdan AL, Khalifee E, Jaffal H, Ghanem A, El Hage A. Prevalence of dysphagia in patients with muscle tension dysphonia. J Laryngol Otol. 2019;133(5):390–3. 
5. Altman KW, Atkinson C, Lazarus C. Current and emerging concepts in muscle tension dysphonia: A 30-month review. J Voice. 2005;19(2):261–7. 
6. Mathieson L, Hirani SP, Epstein R, Baken RJ, Wood G, Rubin JS. Laryngeal Manual Therapy: A Preliminary Study to Examine its Treatment Effects in the Management of Muscle Tension Dysphonia. J Voice [Internet]. 2009;23(3):353–66. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2007.10.002 
7. Van Houtte E, Van Lierde K, Claeys S. Pathophysiology and treatment of muscle tension dysphonia: A review of the current knowledge. J Voice [Internet]. 2011;25(2):202–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2009.10.009 
8. Garaycochea O, Navarrete JMA, del Río B, Fernández S. Muscle Tension Dysphonia: Which Laryngoscopic Features Can We Rely on for Diagnosis? J Voice [Internet]. 2019;33(5):812.e15-812.e18. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2018.04.015 
9. Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Patología de la voz. Marge Medica Books. 2013. 629 p. 
10. Hočevar-Boltežar I, Janko M, Žargi M. Role of surface EMG in diagnostics and treatment of muscle tension dysphonia. Acta Otolaryngol. 1998;118(5):739–43. 
11. Krasnodębska P, Jarzyńska-Bućko A, Szkiełkowska A, Bartosik J. Clinical and Electromyographic Assessment of Swallowing in Individuals with Functional Dysphonia Associated with Dysphagia Due to Muscle Tension or Atypical Swallowing. Audiol Res. 2021;11(2):167–78. 
12. Shim HJ, Jung H, Koul R, Ko DH. Spectral and cepstral based acoustic features of voices with muscle tension dysphonia. Clin Arch Commun Disord. 2016;1(1):42–7. 
13. Szkiełkowska A, Krasnodębska P, Miaśkiewicz B, Włodarczyk E, Domeracka-Kolodziej A, Skarżyński H. Mucosal wave measurements in the diagnosis of functional dysphonia. Otolaryngol Pol. 2019;73(6):1–7.

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