A. Ponce Figueroa, M. López Betancourt, E. Rodríguez Rodríguez, O.Cruz Sánchez, M.Coussets Juanes | 15/07/2016

Una vez descartadas otras causas, dirigiremos la evaluación del lenguaje a valorar de forma precisa la comprensión, expresión, y explorar qué dimensiones del lenguaje están afectadas (formal: fonológico, léxico y morfosintáctico y/o funcional: pragmática o uso del lenguaje. Esto nos permite, por ejemplo, diferenciar el TEL del retraso simple del lenguaje, pues este último no presenta alteraciones de la comprensión y solamente afecta a la dimensión fonológica. No obstante, en este proceso de delimitación del trastorno lingüístico, hay que tener en cuenta varias consideraciones importantes, que veremos a continuación:

En un niño menor de tres años puede ser difícil diferenciar si estamos ante un retraso simple o un TEL. La adquisición de los distintos hitos del lenguaje es, dentro de las áreas del desarrollo del niño, la que más variabilidad cronológica presenta. Desde el inicio, el desarrollo lingüístico del niño surge retrasado y distorsionado. Es persistente, puede durar toda la vida en algunos casos graves, o sufrir variaciones durante su evolución, influidas o no por la intervención logopédica. 

El diagnóstico del TEL se basa actualmente sobre criterios clínicos junto a una evaluación neuropsicolingüística específica; no obstante, es importante apuntar detalladamente los antecedentes patológicos obstétricos, perinatales y de su desarrollo que puedan haber influido sobre la adquisición del lenguaje o que produzcan otros problemas acompañantes. Si existe una historia de posible agresión al sistema nervioso, la realización de una resonancia magnética cerebral podría estar indicada para buscar una lesión estructural. Por otro lado, explorar los antecedentes familiares permite poner en relación los hallazgos neurolingüísticos con las alteraciones en el genoma si hay familiares afectos, aunque actualmente no están disponibles estudios genéticos para el diagnóstico deTEL. (10)

Según Allen et al, este trastorno se da en niños con una inteligencia normal, sin ninguna deficiencia motora o auditiva, ni problema psicológico, ni dificultad para la comunicación social. Después de los 4 años se considera que hay TEL si hay un retraso de más de 6 meses en componentes sintácticos, morfológicos y léxicos en comprensión y/o producción de lenguaje. Según estos criterios, debe haber una diferencia de 12 meses entre la edad mental y la de lenguaje. El coeficiente intelectual no debe estar por debajo de 85. Es decir, son niños que superficialmente pueden parecer tener un desarrollo típico pero presentan un retraso general de lenguaje. (11)

Por lo anterior en la evaluación del TEL es fundamental poder disponer de una medida del nivel intelectual no verbal del sujeto lo más exacta posible, ya que se interpreta el rendimiento en las pruebas de lenguaje según su edad mental, no según su edad cronológica. Para el diagnóstico es fundamental aplicar pruebas de capacidad intelectual general o test de inteligencia. El objetivo es descartar el retraso mental u otros déficits que serían incompatibles con un diagnóstico de Trastorno del lenguaje. Un CI por debajo de 70 comprometería el diagnóstico. De todas formas, con frecuencia, es complicado el diagnóstico diferencial dado que pueden darse factores añadidos que pueden alterar la medición del C.I. real del niño. 

En nuestro medio contamos con escalas de desarrollo como la Escala del Desarrollo Infantil de Nancy Bayley diseñada por Nancy Bayley en 1969, revisada nuevamente en 1984 y en 1993 donde se extendió su rango de aplicación hasta los 42 meses, también contamos en los servicios de Psicología con el Brunet –Lezine que nos brinda un cociente de desarrollo en niños de 0 a 6 años. Esta escala es de fácil y rápida aplicación pero tiene como debilidades que resume en 2 o 3 ítems la evaluación de niño en un área de desarrollo, ambos test son escalas de desarrollo no test de inteligencia que son los que se prefieren en este tipo de evaluaciones por su profundidad y fiabilidad. 

Para niños pequeños la nueva batería Merrill Palmer-R (de 0 a 6 años y medio) en su escala desarrollo cognitivo, lenguaje y comunicación puede resultar útil para la detección temprana en niños con comprensión deficiente pero tiene la desventaja de que no se aplica en casos con severos problemas del lenguaje. (7) 

La Escala de Inteligencia de Weschler ha sido desde que se publicó el test original en 1939 (Weschler-Bellevue Scale, 1939), generalmente la más utilizada para la medida individual de la inteligencia psicométrica o el cociente intelectual (CI), puesto que la mayor parte de las pruebas de inteligencia precisan en uno u otro grado del uso (expresivo o comprensivo) del lenguaje y, por tanto, estos niños están en desventaja. Una solución habitual consiste en la aplicación de pruebas como esta libres de la influencia del lenguaje tipo WPPSI-III o WISC-IV (según edad). Se trata de un test de inteligencia que tiene una estructura diferente a otras escalas en cuanto a los reactivos que evalúa que se agrupan en dos escalas: una escala Verbal y una escala Ejecutiva. Esta característica ofrece una gran ventaja cuando se trata de evaluar el funcionamiento de sujetos con dificultades en una u otra área del desarrollo. Ambas escalas se evalúan de manera independiente, y siempre que se logren obtener resultados en ambas se calcula una edad de desarrollo promedio. Las respuestas se califican y cualifican siguiendo criterios cuantitativos y en otros casos se valora la capacidad del sujeto de encontrar y desarrollar soluciones lógicas a diferentes situaciones problémicas. Sus resultados se expresan en cociente de inteligencia. Dicha prueba es muy útil en los niños con dificultades del lenguaje expresivo, en ellos es frecuente que por el mismo problema del lenguaje, alcancen puntuaciones más bajas en la parte verbal de la prueba y entonces tiene la escala ejecutiva que nos aproxima a conocer el estado cognitivo de estos niños no verbales. (12)

Si en estas pruebas no se detecta una discapacidad significativa, no estaría justificado un diagnóstico de Retraso Mental y, por tanto, podemos sospechar un trastorno del lenguaje. 

Partiendo del análisis antes expuesto consideramos como problema científico lo siguiente: 

En nuestra práctica clínica diaria no realizamos una evaluación psicolingüística de nuestros pacientes, solo lingüística, ya que analizamos el perfil de desarrollo del lenguaje en un niño comparando su edad cronológica con la edad de funcionamiento lingüístico, determinando esta última a través de las pruebas de lenguaje estandarizadas en nuestro país y la realización de la Historia clínica de la especialidad.

Dentro de las pruebas de lenguaje contamos con una que mide el lenguaje receptivo o vocabulario pasivo, es por ello que muchos autores se refieren a los resultados de la aplicación de este test como una prueba de inteligencia (Peabody), en realidad, en este tipo de test se reconoce que la evaluación de la inteligencia en este caso, estaría determinada por la experiencia educativa y la base cultural de los pacientes. La evaluación de la comprensión oral también nos ayuda un poco en la evaluación relacionado a la inteligencia o edad mental, pero es un criterio subjetivo, no es lo que está planteado con respecto al diagnóstico e identificación de esta entidad con el empleo de test estandarizados que sí miden inteligencia.

En nuestro medio ante pacientes con afección del área receptiva se remiten al servicio de Psicología para obtener una evaluación de su cociente de desarrollo a través del Brunet Lezine, y se les determina este con las desventajas mencionadas con anterioridad, consideramos debido entre otras cosas, a que no hay muchos instrumentos en nuestros servicios de Psicología Pediátrica que midan la inteligencia en niños pequeños.

Sin embargo en el diagnóstico y manejo actual de este trastorno internacionalmente se señala determinar este perfil comparando la edad mental con la de funcionamiento lingüístico en ambas áreas, esto constituye un importante criterio de discrepancia a tener en cuenta para este diagnóstico, precisamente por la necesidad de descartar un déficit cognitivo.

Luego de realizar un profundo análisis sobre este heterogéneo trastorno nos planteamos las siguientes preguntas: ¿Cómo determinar en estos pacientes si tienen retraso cognitivo, si no aplicamos instrumentos que evalúen en edades tempranas la edad mental? ¿Son diferentes las discrepancias lingüísticas y cognitiva? ¿Sería integral el diagnóstico de TEL sino clasificamos el subtipo?

Por todo lo anterior es que realizamos esta investigación con el objetivo de describir el perfil psicolingüístico de los pacientes con TEL, obteniendo la edad mental a través de un test de inteligencia aplicable en estas edades, y no solo con escalas de desarrollo como se había hecho hasta el momento. Luego podremos comparar esta con la lingüística, y la cronológica, y así verificar si son diferentes estas discrepancias teniendo en cuenta los criterios diagnósticos para su identificación establecidos internacionalmente. 

Por otra parte,  esta evaluación integral nos ayudaría en la clasificación de los subtipos de TEL permitiéndonos un conocimiento más profundo de las particularidades del retraso en cada niño, lo cual impactaría en la calidad de la atención, pudiendo ofrecer una terapéutica específica dirigida al área afectada a partir de una mejor evaluación del lenguaje como proceso cognitivo también del desarrollo infantil, lo que favorecerá la atención multidisciplinaria del paciente, los recursos humanos que se necesitan para su ejecución  son asequibles y el costo de los mismos  es mínimo, lo que repercutirá en el beneficio que se obtendrá con la aplicación del mismo. 

Referencias

10.    Harrison LJ, McLeod S. Risk and protective factors associated with speech and language impairment in a nationally representative sample of 4 to 5 year-old children. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2010; 53:508-29. 
11.    Evaluación de marcadores psicolingüísticos en el diagnóstico de niños con trastorno específico del lenguaje. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología. 2004; 24(4): 142-156.
12.    Morant A, Hernández S, Mulas F.  Actuación neuropediátrica ante el retraso del lenguaje. Rev Neurol Clin. 2000; 1: 95-102.

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