Ruben D. Diaz | 15/08/2015

¿Qué Hacemos entonces los Patólogos del Habla/ Fonoaudiólogos en estos casos?

Es prioritario establecer las posibilidades que pueda tener el bebe de alimentarse por vía oral definiendo el momento apropiado y las consecuencias positivas o negativas que pueda conllevar la iniciación de una vía oral ya sea con alimentación materna o con otro tipo de medio oral. Para ello se deben llevar a cabo todos los procesos diagnósticos disponibles y apropiados que permitan establecer los mecanismos de alimentación no solamente oportunos sino también adecuados. Esta decisión bajo ninguna circunstancia, es una decisión tomada por el Patólogo del Habla. Es una decisión en la que éste contribuye entendiendo que la decisión final es única y exclusivamente del equipo médico tratante.

Evaluación:

El Patólogo del Habla/Fonoaudiólogo debe determinar cuál será el procedimiento a utilizar. Generalmente, se puede tener acceso a la Endoscopia Transnasal (FEES –por sus siglas en Inglés) o a la Videofluoroscopia de la Función Deglutoria (VFD o VSS/MBS por sus siglas en Inglés).

Requisitos para determinar si el paciente puede ser evaluado El bebe debe estar médicamente estable para trabajar en alimentación oral. Determinar el método más adecuado de alimentación antes de determinar que el bebé será dado de alta. Por lo general, uno de los requisitos para ser dado de alta de la UCIN es que el bebe tenga la habilidad de alimentarse eficientemente, manteniendo su salud respiratoria, su salud nutricional y una buena hidratación. Asegurarse que haya un soporte positivo a nivel familiar y médico.

Los profesionales que conforman el equipo de atención deben siempre asumir que cualquier bebé prematuro puede aspirar alimento si no se le suporta su cuerpo y su cabeza adecuadamente. Adicionalmente, una vez las evaluaciones hayan sido completadas, deben ser discutidas en equipo y sus resultados deben ser manejados con precaución y dentro del contexto médico-clínico del bebé.

Para determinar el nivel de estrés que pudiera llegar a desencadenar los procesos de alimentación en el bebé prematuro se podría utilizar: cambios en su frecuencia cardíaca (generalmente incrementada), incremento de la frecuencia respiratoria, cambios en la saturación de oxígeno (tendencia a la disminución), cambios en la temperatura corporal, alteración de los ciclos del sueño y alerta, cambios negativos en la digestión, y muy principalmente, dificultad con la coordinación respiración-succión-deglución.

Evaluación Instrumental:

Dentro de la evaluación instrumental, como se había mencionado con anterioridad, se debe tener en cuenta las características de cada bebé para determinar cual método sería más eficiente y apropiado para determinar las respuestas a nuestras preguntas clínicas.

Los siguientes recuadros presentan una comparación desde el punto de vista ventajas y desventajas de ambos métodos.

Desde el punto de vista “Pregunta Clínica” el siguiente cuadro ofrece una explicación de cómo cada método podría facilitar y/o justificar su uso en responder cual sería la información buscada. Obviamente, la formación y la experiencia profesional juegan aquí un papel importante en la selección del método y en las preguntas clínicas que cada bebe le genere al equipo médico pero muy particularmente al Patólogo del habla/Fonoaudiólogo.

Intervención

Aunque mucho se ha discutido en la última década con respecto a la necesidad de continuar mejorando y definiendo la intervención fonoaudiológica con la población prematura, la intervención se extiende más allá del manejo exclusivo de las disfagias, motivo de discusión de este escrito. Específicamente en lo relacionado con la alimentación, la intervención tiene que ver con definir qué tipo de ejercicios y estimulación que se le pudiera brindar a los bebés y el apoyo que se le pudiera brindar a los padres en el proceso alimenticio, teniendo en cuenta que éste se convierte muy seguramente, en un reto adicional que se suma inevitablemente los demás retos que los nuevos padres tendrán que enfrentar.

Solamente cuando se defina que el bebé puede intentar alimentarse de manera segura, el patólogo del Habla debe analizar movimientos orales y presencia de fatiga cardiaca y respiratoria que pudiera llegar a comprometer la salud del bebé. Si no se tiene en cuenta que la alimentación como tal se convierte para estos bebés en una actividad física, se podría incurrir en impactos negativos que afectarían la salud general del bebé. La alimentación en estas instancias se considera una actividad física desgastante y que provoca el consumo de calorías casi permanente (esto sumado a otras actividades que causan estrés y sobre estimulación en estos bebés). En otras palabras, se debe determinar si la eficacia del bebé supera su capacidad física determinando si es seguro establecer una alimentación por vía oral.

En términos general se debe: Monitorizar la saturación de oxigeno previo, durante y después de la alimentación. Monitorizar la frecuencia cardiaca Determinar qué tipo de tetero o mamila (botella) se va a utilizar y que flujo del chupo se va a proveer. Se debe determinar la posición del bebe (incluyendo alimentación del bebe recostado de lado). Se debe también garantizar una posición estable de la cabeza, el cuello y el tronco. Se debe determinar la cantidad máxima ya sea de formula o de leche materna que se espera lograr. Se puede iniciar con cantidades tan pequeñas como “gotas” hasta un número determinado de centímetros cúbicos o mililitros. (Esta cantidad la define el Fonoaudiólogo en conjunto con el nutricionista y el médico) Determinar cuánto es el tiempo máximo de alimentación permitido sin afectar estado médico/físico del bebe Determinar quien hará la alimentación Determinar si una combinación de tetero y lactancia es adecuada. Establecer qué tipo de estimulación oral se va a permitir y en qué cantidad y frecuencia. Cuando se determine que el bebe está listo para ser alimentado en la UCIN se debe por lo menos intentar la lactancia materna antes que otra alternativa. Sin embargo, se debe tener en cuenta que algunas madres toman la decisión de no hacerlo o simplemente la cantidad de leche no se los permite. Existen también limitaciones en algunas madres que pudieran estar tomando medicamentos o bajo cualquier otro impedimento de restricción médica.

Conclusiones:

Las intervenciones de nuestra profesión en esta área apenas están siendo definidas y analizadas, pero en general, ha permitido establecer: La importancia de las interacciones tempranas en las UCIN entre padres y bebes y su impacto en el desarrollo nutricional y del lenguaje.

El impacto de una implementación de estrategias de intervención bien concebidas por el equipo interdisciplinario. Ha permitido proveer información que ha despertado interés en el análisis del costo-beneficio de la interacción: relación incidental entre tiempo de hospitalización y costo de los tratamientos a largo y corto plazo

En cualquier caso la intervención debe tomarse con precaución y con objetivos y expectativas claras que solamente se deben acomodar a las necesidades individuales de cada bebe.

Bajo ninguna circunstancia son conclusiones o intervenciones generalizadas que se pueden aplicar a todos y a cualquier bebé sin medir las consecuencias posibles.

Es responsabilidad del Patólogo del Habla/Fonoaudiólogo participar y liderar procesos en asociación con los médicos, enfermeros, nutricionistas, terapeutas respiratorios y los miembros más importantes del equipo de trabajo: LOS PADRES.

Advertencia:

La población de las unidades de cuidados intensivos neonatales es considera población “de alto riesgo” y por tanto el entrenamiento académico, científico y clínico del fonoaudiólogo/patólogo del habla es considerado de “nivel avanzado alto”. El trabajo debe ser asumido con responsabilidad profesional y ética y requiere de inversiones en entrenamientos, lectura y entendimiento de protocolos, años de colaboración y experiencia y no debe tomarse con ligereza intervencionista.

Referencias

Arvedson, J. & Brodsky, L. (Eds).(2002). Pediatric swallowing and feeding: Assessment and Management. San Diego, CA, Singular Publishing Group.
Aviv JE. (2000) Prospective, randomized outcome study of endoscopy versus modified barium swallow in patients with dysphagia. Laryngoscope, 110, 563-574.
Bastian, R. (1991). Video endoscopic evaluation of patients with dsyphagia: An adjunct to the modified barium swallow. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 104, 339-350.
Burklow, K.A., Phelps, A.N., Schultz, J.R., McConnell, K., & Rudolph, C.(1998). Classifying complex feeding disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 27, 143-147.
Delzell, P.B., Kraus, R.A., Gaisie, G., & Lerner, G. Laryngeal penetration: a predictor of aspiration in infants? (1999) Pediatr Radiol, 29, 762-765.
Donzelli, J., Brady, S., Wesling, M., & Craney, M.(2003). Predictive value of accumulated oropharyngeal secretions for aspiration during video nasal endoscopic evaluation of the swallow. Ann Otol Rhinol Laryngol, 112 (5), 469-475.
Friedman, B. & Frazier, J. (2000). Deep laryngeal penetration as a predictor of aspiration. Dysphagia, 15, 153-8.
German, R.Z., Crompton, A.W., Owerkowicz, T. & Thexton, A.(2004). Volume and rate of milk delivery as determinants of swallowing in an infant model animal (sus scrofia). Dysphagia, 19, 147-154
German, R.A., Crompton, A.W., & Thexton, AJ.(1998). The coordination and interaction between respiration and deglutition in young pigs. J Camp Physiol, 539-547.
Gewolb, LH., Bosma, J.F., Taciak, V.L. & Vice, F.L. (2001). Abnormal developmental patterns of suck and swallow rhythms during feeding in preterm infants with bronchopulmonary dysplasia. Develop Med & Child Neurology, 43,454-459.
Kelly, A.M., Leslie, P., Beale, T., Payten, c., & Drinnan, MJ. (2006). Fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing and videofluoroscopy: does examination type influence perception of pharyngeal residue severity? Clinical Otolaryngology, 31, 425432.
Koenig, J.S., Davies, A.M., & Thach, B.T.(1990). Coordination of breathing, sucking, and swallowing during bottle feedings in human infants. Journal of Applied Physiology, 69, 1623-1629.
Langmore, S.£., Schatz, K., & Olsen, N. (1988) Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: A new procedure. Dysphagia, 2(4),216-219.
Langmore, S.E., Schatz, K. & Olson, N. (1991). Endoscopic and videofluoroscopic evaluations of swallowing and aspiration. Annals of Otorhinolaryngology, 100, 678-681.
Leder, S.B. & Karas, D.E.(2000). Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in the pediatric population. Laryngoscope, 110, 1132-] ] 36.
Link, D.T., Willging, J.P., Miller, C.K., Cotton, R.T., & Rudolph, C.D.(2000). Pediatric laryngopharyngeal sensory testing during flexible endoscopic evaluation of swallowing: feasible and correlative. Ann Otol Rhinol Laryngol, 109, 899-905.
Manikam R. & Perman, J .(2000). Pediatric feeding disorders. Journal of Clinical Gastorenterol, 30 (1), 34-46.
Martin-Harris, B., Michel, Y, & Castell, D. (2005). Physiologic model of oropharyngeal swallowing revisited. Otolaryngology-Head & Neck Surgery, 133 (2),234-240.
Martin-Harris, B. (2006) Respiration and swallowing coordination: Building an organizational model. GI Motility Online.
Mendelsohn, M.S. & Martin, R.E.(1993). Airway protection during breath-holding. Ann Otol Rhinol Laryngol, 102 (12), 941-944.
Murray, 1., Langmore, S.E., Ginsberg, S., & Dostie, A.(1996). The significance of accumulated oropharyngeal secretions and swallowing frequency in predicting aspiration. Dysphagia, 11, 99-103.
Newman, L.A., Cleveland, R.H., Blickman, J.G., Hillman, R.E., & Jaramillo, D. (1991).
Videofluoroscopic analysis of the infant swallow. Invest Radiology, 26, 870-873.
Pikus, L., Levine, M., Yang, Y., Rubesin, S., Katzka, D., Laufer, 1. & Gefter, W. (2003).Videofluoroscopic studies of swallowing dysfunction and the relative risk of pneumonia. AJR, 180, 1613-1616.
Rommel, N., DeMeyer, A.M. Feenstra, L., & Veereman-Wauters, G. (2003). The complexity of feeding problems in 700 infants and young children presenting to a tertiary care institution. J Pediatr Gastroenterol, 37, 75-84.
Rosenbek, l, Robbins, J., Roecker, E., Coyle, l, & Wood, J. (1996). A PenetrationAspiration Scale. Dysphagia, 11, 93-98.
Rudolph, A. & Rudolph, C.D. Rudolph's Pediatrics. 21st Edition (2003). New York, McGraw Hills Company.
Rudolph, C.D. & Link, D.T. (2002). Feeding disorders in infants and children. Pediatric Clinics of North America, 49 (2002): 97-112.
Stoeckli, S.l, Huisman, T.A., Seifert, B.A. (2003). Interrator reliability of videofluoroscopic swallow evaluation. Dysphagia, 18, 53-57.
Thach, RT. (2001). Maturation and transformation of reflexes that protect the laryngeal airway from liquid aspiration from fetal to adult life. Am J Med, 111 (8A), 69S-77S.
Thach, R(2005).Can we breathe and swallow at the same time? Journal of Applied Physiology, 99, 1633.
Thompson, D.T. (2003). Laryngopharyngeal sensory testing and assessment of airway protection in pediatric patients. American Journal of Medicine, 115 (3A), 166S-168S.
Wilcox, R., Liss, J., & Siegel, G. (1996). Interjudge agreement in videofluoroscopic studies of swallowing. Journal of Speech and Hearing Research, 39,144-152.
Willging, J.P. Endoscopic evaluation of swallowing in children. (1995). Int J Pediatr Otorhinolaryngol, (suppI32): SI07-S108.
*Willging, J.P., Miller, C.K., Link, D.T., & Rudolph, C.D. Use of FEES to assess and manage pediatric patients. In: (2000)
Willging, J.P., Miller, C.K., McConnell, K., & Rudolph, C.D. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in children: a preliminary report of 100 procedures. Dysphagia, 1996: 11:162.
Wilson, S.L., Thach, B.T., Brouillette, R.T. & Abu-Osba, Y.K. (1981). Coordination of breathing and swallowing in human infants. Journal of Applied Physiology, 50,851-858.

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