Mº del Carmen Gainza Brandariz(1) Marina Terán Cruz(2) | 1/09/2015

METODOLOGÍA

Hipótesis y objetivos

El objetivo principal de este estudio es reconocer y describir la patología encontrada en  grupos de pacientes que hacen uso forzado de la voz, en este caso, maestros de Cantabria. Siendo los objetivos específicos del estudio los siguientes:

• Realizar una descripción de las patologías laríngeas halladas en la muestra

• Definir las patologías más frecuentes

• Comentar la correlación entre la aparición de las patologías y otras variables

• Comparar la muestra obtenida con otros estudios publicados

Por lo que planteamos la hipótesis de que existe una relación entre el uso forzado de la voz  y la presencia de  patologías laríngeas en los pacientes del estudio.

a. Diseño del estudio: se diseñó como un estudio transversal llevado a cabo de octubre a noviembre del 2014. La muestra fue realizada en una consulta de otorrinolaringología general como parte de un reconocimiento de empresa.

La exploración clínica realizada a los 85 pacientes se llevó a cabo con un nasofibroscópio flexible  de última generación (figura 1), que a través de un monitor de alta definición y un sistema de software para grabar las imágenes permite visualizar todas las estructuras faringolaríngeas así como su función. La nasofibroscópia se realiza introduciendo un fibroscopio flexible con unas medidas 2,2 mm en toda su longitud, 1,8 mm en su extremo distal, 530 mm de largo y 330 mm de longitud de trabajo por la narina del paciente atravesando el suelo de la fosa nasal hasta llegar al cavum y descendiendo hasta la región faringolaríngea

Figura 1. Nasofibroscópio flexible

En cuanto a las relaciones estudiadas, encontramos datos significativos en la influencia del tabaco  junto con el desarrollo de patología así como en el RGE y la presencia de patología. Actualmente hay poca conciencia en nuestra sociedad sobre la repercusión en la salud de estas personas, tampoco la existencia de medidas de prevención, consiguiendo así que un gran número de docentes estén expuestos a este riesgo laboral. 

b. Sujetos de estudio: se estudiaron en la consulta 85 maestros como parte de un reconocimiento general en una consulta de otorrinolaringología.

• Criterios de selección: en esta muestra los criterios de exclusión no procedieron. Se incluyeron todos los pacientes que debían realizar este reconocimiento y queaceptaron la prueba.

c. Variables: Las variables que se estudiaron en la muestra fueron:

• El sexo: se considera una variable relevante ya que la prevalencia general según los diferentes artículos5-7 es mayor en mujeres que en hombres. Aunque en algún artículo podemos encontrar una prevalencia mayor en hombres4 o por igual en ambos sexos3.
• La edad: es una variable a tener en cuenta ya que en la mayoría de los casos va directamente relacionada con los años trabajados, lo que daría lugar a más probabilidades de presentar una patología laríngea.
• El hábito tabáquico: se preguntó a los pacientes si eran o no fumadores actualmente, o si habían fumado anteriormente. Es una variable importante a tener en cuenta ya que algunos estudios4, 7 han demostrado la relación entre el hábito tabáquico y la presencia de patologías en la laringe, especialmente con el Edema de Reinke.
• La presencia de reflujo: se registró también a todos aquellos con presencia de reflujo, no sólo a aquellos que eran conscientes de ello, sino también a aquellos que sin saberlo presentaban signos en la exploración nasofibroscópica. El reflujo es un aspecto importante ya que la existencia del mismo agrava o desencadena la patología laríngea.
• El nivel de enseñanza: algunos estudios3, 6 han demostrado que hay mayor riesgo de lesión vocal en maestros de educación infantil ya que realizan mayor esfuerzo para hacerse entender, por eso es otra variable que consideramos importante en nuestro estudio.
• El número de alumnos en clase: en esos mismos estudios también se ha visto una posible relación entre la patología por uso forzado de la voz y el número de alumnos por clase pero sin haber sido analizados por los autores del estudio3, 5,8.
• Los años de profesión: como hemos dicho anteriormente, es una variable a tener en cuenta. Los años de profesión hacen referencia al tiempo que ha estado expuesta la laringe y las cuerdas vocales a grandes esfuerzos así como a otros factores perjudiciales (el polvo de la tiza, el estrés, el ruido…).
• La sintomatología: se interrogó a cada paciente para saber si había  presencia de síntomas faringo-laríngeos, especialmente la presencia de disfonías o afonías.
• La patología hallada en la exploración nasofibroscópica: gracias a la imagen obtenida con el fibroscopio fuimos capaces de visualizar patología congénita y todas las alteraciones causadas por el uso forzado de la voz, por RGE o por tabaco, por ejemplo.

1. Nódulos de Kissing: leve engrosamiento de la mucosa del borde libre de ambas cuerdas vocales, que coinciden cuando éstas realizan la adducción, lo que produce una voz disfónica característica. Cuando vemos lesiones de estas características determinamos que se trata de esta patología, típica del uso forzado de la voz y que mejora claramente con rehabilitación logopédica, aunque en ocasiones precisa cirugía.

2. Pólipo: lesión más o menos pediculada, muy vascularizada que asienta en el borde libre de una de las cuerdas, lo que suele producir un callo de contacto en la contralateral. Produce una voz rasposa muy característica y es una lesión típicamente secundaria al mal uso de la voz. La rehabilitación mejora o elimina la presencia de pólipos de pequeño tamaño, pero los de tamaño moderado o grande precisan ser extirpados quirúrgicamente. Al visualizar lesiones de estas características, diagnosticamos dicha patología.

3. Edema de Reinke: se trata de un aumento de volumen  y de consistencia del espacio subepitelial, con un acúmulo de líquido fluido y gelatinoso. Esto produce un aumento del tamaño de las cuerdas que da lugar a una disfonía característica, con reducción de la extensión vocal disminuyendo la capacidad para producir agudos y un timbre poco brillante. Son generados por fenómenos de inflamación crónica debidas al abuso vocal y al consumo importante de tabaco. Además está descrita su aparición en casos de RGE y de hipotiroidismo. Generalmente con rehabilitación y el abandono de malos hábitos esta patología desaparece, solo en casos crónicos refractarios al tratamiento conservador o si el tamaño de las cuerdas aumenta tanto que compromete la vía, se recurre a la cirugía (MCL: microcirugía laríngea).

4. Sulcus o vergeture: se trata de una hendidura a lo largo del borde libre de la cuerda vocal que puede ser tanto unilateral como contralateral. Suele estar relacionada con la ruptura de un quiste intracordal, por tanto se trata de una lesión congénita que aunque no se deriva del uso forzado de la voz sí puede ocasionar disfonía cuando se abusa de ésta. En ocasiones se precisa cirugía para corregir la irregularidad de la cuerda y con ella la disfonía.

5. Parálisis cordal: La parálisis de una cuerda vocal puede ser debida a muchas causas, pero el uso forzado de la voz no es una de ellas. La principal causa de esta patología es la lesión del nervio recurrente por tumoraciones o lesiones a lo largo de su trayecto. En la parálisis bilateral se precisa siempre de traqueotomía, mientras que en la unilateral no suele comprometer la vía aérea pero sí la calidad de la voz.

6. Quiste de retención: no es más que el acúmulo de mucina en una glándula laríngea. No tienen repercusión.

7. Quiste intracordal: se trata de un resto de piel embrionaria dentro de la cuerda que forma un quiste redondeado debajo de la mucosa  y que repercute muy negativamente en la calidad de la voz. Por tanto es una lesión no derivada del uso forzado de la voz, es una lesión congénita. La cirugía es el único tratamiento eficaz.

8. Cicatriz: relacionadas con intervenciones previas. A veces tras una microcirugía laríngea queda un engrosamiento puede afectar a la calidad de la voz.

9. Faringolaringitis crónica: inflamación crónica de la faringolaringe debida al abuso del tabaco, a RGE o la propia sequedad. A veces la inflamación afecta a la movilidad de las cuerdas produciendo cierta disfonía, aunque los síntomas principales son carraspeo, sensación de cuerpo extraño o flemas abundantes.

10. Hipertrofia adenoidea: aumento del tamaño del tejido linfoide de la nasofaringe. A veces produce insuficiencia respiratoria nasal obligando a respirar por la boca, lo que puede producir sequedad y laringitis crónica. Es más frecuente en los niños. Es una patología que puede agravar la sintomatología de problemas relacionados con el uso forzado de la voz.

• Patologías previas: este fue un aspecto importante de la anamnesis, puesto que los pacientes que anteriormente habían presentado patología laríngea tenían más probabilidades de volver a tenerla. Además, podían haber sufrido ya alguna intervención previa, bien tratamiento quirúrgico, que dejaría una cicatriz, o bien rehabilitación mediante logopedia, lo que proveería al maestro de estrategias para usar bien su voz.
• El tratamiento indicado por el otorrinolaringólogo: consideramos relevante saber qué tratamiento fue recomendado para cada patología y así poder valorar por qué se indicó y si fue el más adecuado.

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