Marta García | 15/02/2018

A PROPÓSITO DE UN CASO

A continuación se describe el caso de un paciente cuya sintomatología clínica en la fase inicial así como en las sucesivas evaluaciones y posterior intervención, recuerda a las características de la dispraxia diagonística que se han descrito anteriormente.

Varón de 57 años que el 26/12/01 sufre un infarto occipital subagudo y el 13/1/02 otro infarto en el núcleo caudado derecho y en el cuerpo calloso:


Figura. Resonancia Magnética (sección coronal)de un infarto isquémico con afectación del ventrículo lateral y núcleo caudado derecho así como del cuerpo calloso.

El paciente acude a la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana el día 30/1/02 para una primera entrevista y exploración inicial donde cabe destacar:
· Valoración física y del nivel de independencia funcional: Movilidad pasiva y activa conservadas así como la sensibilidad. Deambulación independiente con leve claudicación del lado izquierdo. Precisa supervisión y ayuda física ocasional por seguridad (durante el manejo de objetos de uso cotidiano) en AVD básicas como: alimentación (cortar con cuchillo) vestido y baño. Con respecto a las AVD instrumentales es totalmente dependiente.
· Valoración neuropsicológica y neuropsiquiátrica: Hemianopsia homónima izquierda. Presencia de disartria y disfonía. Alteraciones práxicas (especialmente llamativas en la mano izquierda). Aparecen conductas de impulsividad y precipitación. La personalidad premórbida se encuentra preservada, si bien, se observa la presencia de labilidad afectiva así como de una menor iniciativa.

El programa de tratamiento incluye: neuropsicología, logopedia y terapia ocupacional.

En cuanto a la evolución en terapia ocupacional, los objetivos en la fase inicial se dirigen a lograr la mayor independencia en las AVD básicas tales como: alimentación, vestido y baño. En todas estas actividades, se producía un denominador común: presencia de movimientos involuntarios de la mano izquierda ( de oposición, de anticipación, etc) que interferían de manera innecesaria la adecuada realización de las AVD anteriormente mencionadas.

En el manejo de cubiertos (al cortar con cuchillo y tenedor) se observó una marcada falta de cooperación entre ambas manos en cuanto al tipo de movimiento, velocidad y ritmo empleados durante la tarea.

Durante el vestido aparecieron errores en la secuenciación de los pasos a seguir, así como movimientos antagonistas al ponerse algunas prendas. Por ejemplo, al ir a coger un calcetín para ponérselo, primero lo cogió la derecha, inmediatamente tiró de él la mano izquierda en sentido contrario al de la derecha sin soltarlo ninguna de las dos. Finalmente, y después de indicar el propio paciente varias veces verbalmente "suelta mano izquierda, suelta" , la mano se abrió y, a continuación, utilizando ambas manos pudo ponerse el calcetín sin problemas.

En el baño se produjeron movimientos similares a los ya descritos pero utilizando otros objetos. A modo de ejemplo, al utilizar el gel y la esponja, como paso previo para enjabonarse, dudaba con qué mano coger cada cosa o, a veces, cuando iba a echar el gel sobre la esponja (sujeta con la mano izquierda) quitaba la mano en el último momento y el gel caía en la bañera. En otra ocasión, había echado champú en la mano izquierda para lavarse el pelo, en lugar de dirigir ésta hacia la cabeza, giró la muñeca colocando la palma hacia abajo mientras abría y cerraba la mano sin realizar el gesto correcto. También aparecieron dificultades similares para la coordinación entre ambas manos en el manejo adecuado de los grifos; así como en el empleo de otros objetos de aseo personal como el tubo de pasta de dientes y el cepillo.

En esta fase inicial estas alteraciones práxicas (en ausencia de reflejo de prensión) se repetían frecuentemente e interferían la ejecución normal y continuada de la actividad (al principio, bloqueaban totalmente cualquier movimiento del paciente que no sabía como reaccionar para resolver la situación) por lo que era necesario interrumpir y reanudar varias veces la misma acción (u otras) hasta completar adecuadamente la actividad.

Asimismo, este conjunto de respuestas anómalas también se observó en otras actividades como: doblar e introducir una papel en un sobre, colocar por orden numérico (u otro criterio) varias hojas o tarjetas; consultar una fecha en su agenda; escribir a máquina en el teclado del ordenador ( previamente, debido a su actividad laboral, escribía a máquina diariamente). No obstante, al igual que otros casos señalados con anterioridad, sí era capaz de realizar adecuadamente otras actividades uni o bimanuales; por ejemplo: encender una cerilla o un mechero (con la izquierda o con la derecha indistintamente), grapar y desgrapar varias hojas, etc.

Es conveniente puntualizar que, junto a la presencia de una clínica que coincide con las características de la dispraxia diagonística, este paciente presenta además agrafia apráxica izquierda ( se caracteriza por letra deformadas, a veces ilegibles o incluso reducidas a garabatos) así como astererognosia en la mano izquierda y no anomia táctil izquierda ( la presencia de anomia táctil izquierda permite buscar y encontrar sin necesidad de vista un objeto denominado por el evaluador) ya que era incapaz de denominar el objeto que estaba tocando al igual que de seleccionar e identificar correctamente entre varios objetos aquél que se le pedía; si bien, podía indicar algunas características físicas de los objetos que trataba de reconocer. Sin embargo, no se observó apraxia constructiva derecha (aunque no se descarta que en fases muy iniciales hubiera aparecido dicha alteración) y no se ha evidenciado hasta la fecha la presencia de extinción auditiva unilateral izquierda que constituyen alteraciones propias de una desconexión callosa (junto a apraxia ideomotora izquierda, déficit en el campo visual izquierdo y anomia táctil izquierda).

Posteriormente , dichos movimientos disrruptivos se fueron produciendo con una menor frecuencia y el paciente aprendió a contrarrestarlos cuando aparecían sin perder la continuidad de la actividad que estaba realizando y logrando ser independiente en las mismas. Una de las estrategias que se aplicaron fue la utilización de instrucciones verbales con el objetivo de reorganizar la realización de la actividad especialmente la actividad bimanual.

Así, por ejemplo, en la actividad de escribir a máquina (en el teclado de un ordenador) la evolución ha sido progresiva pero significativa. En los primeros textos (sin el empleo de ninguna estrategia), la utilización del teclado con ambas manos era realmente caótica por lo que mediante instrucciones verbales se enseña al paciente que indique en voz alta con qué mano tiene que pulsar una determinada tecla según la disposición de éstas ( mitad izquierda o derecha) en el teclado ( por ejemplo: "La": "L " con mano derecha, "a" con mano izquierda y así sucesivamente). En un período de tres meses los avances han sido notables, considerando, además, la buena disposición del paciente para continuar las pautas recomendadas en su domicilio.

Análogamente, Tanemura (1999) documenta el caso de un paciente con dispraxia diagonística que había sufrido un infarto en la arteria cerebral media izquierda. Mediante RM se detectarion lesiones en áreas frontooccipitales, lóbulo parietal y cuerpo calloso (sin afectar la zona del splenium). En la valoración inicial se observaron, junto a las manifestaciones clínicas de este tipo de dispraxia, otros signos de desconexión callosa como: apraxia ideomotora y agrafia de la mano izquierda, anomia táctil izquierda y apraxia construccional de la mano derecha.

Había dificultades evidentes en las AVD como la alimentación, por ejemplo, al coger los palillos para comer con la mano derecha, su mano izquierda se los quitaba bruscamene a la mano derecha y los colocaba encima de la mesa. Ante situaciones como ésta y otras similares, el paciente no sabía como reaccionar, no podía detener esos movimientos involuntarios y a menudo tenía que parar totalmente la actividad que estaba realizando.

El paciente comenzó un programa de tratamiento en T.O, donde se empleó como técnica de intervención las instrucciones verbales (basándose en un estudio realizado por Luria en 1.963) con el objetivo de regular los movimientos de la mano izquierda, como paso previo para lograr una mayor independencia en las AVD. Así, de este modo, en el reentrenamiento del vestido de miembros inferiores, el paciente practicó con varios ensayos la acción de subirse los pantalones mientras repetía las instrucciones verbales indicadas (es decir, autoinstrucciones) como: "Para el movimiento de la mano izquierda" o "Sube los pantalones con la mano derecha" para evitar que la mano izquierda hiciera el gesto contrario de bajarlos.

Inicialmente , los respuestas anómalas de la mano izquierda no remitían pero gradualmente fue disminuyendo la intensidad y la frecuencia de dichos movimientos hasta que consiguió realizar la actividad por sí mismo. De este modo, siguiendo pautas similares para realizar otras AVD consiguió ser independiente en su vida diaria después de ocho meses de tratamiento.

Además, quería comprobar si podría reintegrarse laboralmente realizando un trabajo de oficina, que no fuera demasiado complicado, para lo cual se comenzó una intervención específica en el manejo de diferentes instrumentos de uso frecuente en una oficina (calculadora, grapadora, tijeras, fotocopiadora, etc). Cuando intentó utilizarlos por primera vez , aparecieron de nuevo movimientos disrruptivos de la mano izquierda (por ejemplo, pulsaba teclas incorrectas y a destiempo) aunque éstos ya no se producían en el resto de AVD donde ya había realizado el aprendizaje previo. Por lo tanto, se comenzaron a aplicar las instrucciones verbales para llevar a cabo el manejo adecuado de estos aparatos, así, podría hacer algunas actividades con la mano derecha y otras con la mano izquierda, es decir, diferentes actividades asignadas a diferentes manos (sin interferencia de la mano izquierda).


COMENTARIOS FINALES

¿Dispraxia o Apraxia? ¿ Es correcta la utilización de ambos términos? ¿Pueden emplearse indistintamente? Mientras la palabra dispraxia, en unos casos, se utiliza con mayor frecuencia en pediatría o en relación con los déficits práxicos asociados a los trastornos del desarrollo en niños; lo cierto, es que desde el punto de vista semántico sería más correcto emplear dicho término puesto que hace referencia a una disfunción o interrupción del momiento y no exclusivamente a una pérdida del mismo que sería el significado literal de apraxia (García Peña, Muñoz Céspedes, 2000).

El término apraxia (si bien, hay descritos varios tipos específicos de apraxias) aparece recogido en la literatura con más frecuencia que el de dispraxia; si bien, en este artículo se ha empleado el concepto dispraxia diagonística respetando el término original elegido por el autor. Por otra parte, la existencia de múltiples alteraciones neuropsicológicas donde se utiliza el prefijo a- como: agnosia, amnesia, afasia, agrafia, etc requiere e implica un intento de consensuar una misma nomenclatura (aunque la semántica inicial no se ajuste de manera exacta).

Al igual que sucede con los términos: conflicto intermanual, mano ajena o dispraxia diagonística, el concepto de desconexión callosa puede encontrarse en la literatura definido y clasificado de diferentes formas.

Mientras para unos autores conflicto intermanual y dispraxia diagonística son sinónimos, otros consideran que el conflicto intermanual es parte de la dispraxia diagonística y debería emplearse este último como otra manifestación del síndrome de mano ajena. De manera similar, algunas clasificaciones establecen detalladamente el síndrome de desconexión callosa especificando el conjunto de signos característicos (algunos se han citado anteriormente) y no es mencionada la dispraxia diagonística como otra manifestación más; sin embargo, otros autores sí la incluyen como parte del síndrome de desconexión interhemisférica.

Por otra parte, investigaciones recientes (Nishiwaka y cols, 2001) proponen que el conflicto intermanual es una parte de la dispraxia diagonística, la cual aparece en ocasiones en pacientes que han sufrido una lesión callosa donde hay un aparente conflicto entre la acción que desea realizarse y la que realmente se lleva a cabo. Todos los casos que proponen en su estudio, excepto uno tuvieron una lesión en la mitad posterior del tronco del cuerpo calloso.

Añaden además otro síntoma denominado "conflicto de intenciones" que se caracteriza por una marcada vacilación para iniciar, interrumpir y repetir acciones, así como la realización de actividades sin propósito con dificultad para corregirlas. Estas manifestaciones aparecen durante acciones espontáneas, pero no en acciones bien automatizadas ni al seguir instrucciones.

Por último, señalar que el énfasis en el tema que trata este artículo ( a pesar de la disparidad existente en relación con la terminología a utilizar) se centra principalmente en la descripción clínica de las alteraciones práxicas específicas que se han descrito anteriormente a consecuencia de una lesión en el cuerpo calloso (asociada o no a otras áreas cerebrales), su efecto en el funcionamiento diario de la persona afectada a través de las AVD básicas e instrumentales y el papel de la terapia ocupacional en la evaluación y rehabilitación de las mismas como parte del objetivo común de lograr una mayor calidad de vida.

Referencias

- Gil R. Desconexiones interhemisféricas. En. Gil R, editores. Neuropsicología. Barcelona: Masson, 1999: 199-213.
- Levin HS, Goldstein FC, Ghostine SY, et al. Hemispheric disconnection syndrome persisting after anterior cerebral artery aneurysm rupture. Neurosurgery 1987; 21: 831-38.
- Luria AR. Restoration of Function after Brain Injury. New York: Pergamon Press, 1963: 78-11
- Nishikawa T, Okuda J, Mizuta I, et al. Conflict of intentions due to callosal disconnection. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71(4): 462-471.
- Papagno C, Marsile C. Transient left-sided alien hand with callosal and unilateral fronto-mesial damage: a case study. Neuropsychologia 1995; 33: 1703-1709.
- Tanaka Y, Yoshida A, Kawahata N, et al. Diagonistic dyspraxia. Clinical characteristics, responsible lesion and possible underlying mechanism. Brain 1996; 119: 859-873.
- Tanemura R. Awareness in Apraxia and Agnosia. Top Stroke Rehabil 1999; 6(1): 33-42.
- Watson RT, Heilman KM. Callosal apraxia. Brain 1983;106: 391-403.

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