José Galbe Sánchez-Ventura | 15/01/2019

Los principales mecanismos causales y etiologías son:

- Aporte insuficiente de nutrientes
- Aumento de pérdidas (digestivas o renales)
- Aumento de los requerimientos
- Hipoxemia tisular
- Metabolopatías
- Endocrinopatías
- Trastornos genéticos con déficit primario de DF
- Trastornos perinatales
- Infecciones crónicas
- Miscelánea

El DF del niño podemos contemplarlo como un proceso en el que intervienen múltiples factores, tanto genéticos como ambientales. Cada niño posee un determinado potencial de DF, capaz de manifestarse si otros factores permisivos interactúan correctamente y no lo coartan. Unas poblaciones difieren de otras en sus distintos patrones de DF. Se discute mucho en qué medida son dependientes del medio ambiente o de su patrimonio genético. No obstante si se analiza el DF en distintas poblaciones y en grupos con el mismo nivel social, nutricional y de cuidados, se puede ver como unas y otras no se diferencian demasiado en su DF, exceptuando el caso de los asiáticos del extremo oriente, en los que se ha observado una deceleración de la velocidad de crecimiento en los primeros dos años de vida (Trujillo R, Ruiz M, 1993).

Un fenómeno ya clásico es el de la aceleración secular de la talla y del desarrollo puberal de aquellas poblaciones con una tendencia ascendente en su nivel de vida.

Otros factores endógenos reguladores del crecimiento son los hormonales, principalmente la insulina y el lactógeno placentario, con gran acción anabolizante sobre el DF fetal.

Tras el nacimiento, la hormona de crecimiento es la principal reguladora, si bien su acción es fundamentalmente indirecta, pues actúa sobre todo favoreciendo la secreción de somatomedinas o "Insulin Growth Factors" (IGF). Estos factores permiten la incorporación de sulfato al cartílago de crecimiento, además de tener un efecto anabolizante y lipogénico. Existen varios IGF de los que se debe destacar la gran correlación entre la GH y la IGF-1 en la vida postnatal y su disminución en fases de desnutrición.

Las hormonas tiroideas son asimismo determinantes en el DF y psicomotor (DPM), interviniendo en la maduración ósea y cerebral y en el crecimiento, conjuntamente con la GH. También en el DF las hormonas sexuales, responsables de la aparición de los caracteres sexuales secundarios, del brote de crecimiento puberal y de la adrenarquia. Esta última se produce por el aumento de los niveles de andrógenos de origen suprarrenal, hacia los 8-9 años de edad.

El crecimiento se ha dividido tradicionalmente en cuatro fases (Van de Brande,1987): una primera de crecimiento rápido, desde el nacimiento a los 2-3 años, una segunda fase hasta el inicio del brote de crecimiento puberal, que constituye la tercera, y una cuarta fase de crecimiento postpuberal.

Durante la primera fase las condiciones de nutrición intrauterina influyen decisivamente en el DF del niño, lo que hace que la talla del recién nacido se correlacione poco con la talla promedio de los padres. Posteriormente la curva de crecimiento del niño va ocupando progresivamente el "carril de crecimiento" que genéticamente le corresponde, hacia los 12-18 meses (Martí Henneberg C, 1987). Después del período mencionado existe una clara correlación entre talla paterna y talla del individuo adulto. De tal manera que puede a cualquier edad, estimarse la talla que va a alcanzar un niño, en función de la talla de sus padres, de acuerdo con la siguiente fórmula:


Varones: T = ( T. Padre + T. Madre + 13) / 2

Mujeres: T = ( T. Padre + T. Madre - 13) / 2 T = Talla

Esta correlación de talla entre padres e hijos y madres e hijas se explica por la influencia que el sexo ejerce sobre los factores genéticos que determinan la talla. Existen asimismo tablas de percentiles que correlacionan la talla con la talla media familiar (Argemí J, 1995).

Durante la fase prepuberal existe una desaceleración progresiva de la velocidad de crecimiento, tan sólo interrumpida por un pequeño brote de crecimiento rápido y de aumento de peso y aparición de una fina pilosidad pubiana que se produce hacia los 8-9 años, como consecuencia de la secreción de andrógenos por las glándulas suprarrenales bajo el control del estímulo del ACTH y quizá de otros factores.

En la pubertad se observan una serie de cambios corporales de fácil observación y seguimiento.En la mujer, la pubertad se inicia con la aparición de los botones mamarios, a menudo asimétricos. Poco a poco van desarrollándose los senos en 2-3 años, unos 6 meses después del desarrollo mamario, comienza el del vello pubiano, que completa su desarrollo en 2-3 años. Un año después del vello pubiano aparece el axilar. La menarquia se produce entre 2-5 años después del inicio de los botones mamarios, alrededor de los 11-12 años en nuestro medio. Hacia los 12 años de edad se produce el pico de crecimiento puberal, que supone unos 25 cm de promedio. La edad ósea suele ser 10,5-11 años al inicio de la pubertad y se va acelerando a lo largo de la misma.

En el varón, la pubertad se inicia con un aumento del volumen testicular, que alcanza los 4 c.c. hacia los 12 años. El volumen testicular puede ser medido con el orquidómetro de Prader o, indirectamente, midiendo su longitud, que es de unos 2 cm cuando comienza la pubertad. En este momento el pene tiene todavía características infantiles. Alrededor de un año después, se inicia el crecimiento del pene, la pigmentación escrotal y el desarrollo piloso pubiano, que alcanzan su forma definitiva en unos dos años. El pico de crecimiento se sitúa hacia los 14 años, creciendo 28 cm de promedio durante este periodo. La maduración ósea que suele estar sobre los 13 años al inicio, se acelera en este periodo. Los cambios en la pilosidad axilar se producen como un año después de la pubiana, facial y extremidades, esta última alcanza forma adulta unos 5 años después. El cambio de voz, la seborrea, el aumento de masa muscular y el acné son otras de las transformaciones que se producen en esta fase.

En la última fase postpuberal puede haber un crecimiento ulterior de alrededor de 1 cm por año durante unos 3 años, generalmente a expensas del tronco.

Un fenómeno bien conocido (Prader A, 1963) es el del crecimiento recuperador, "catch up" o aceleración de la velocidad de crecimiento posterior a la corrección de un trastorno que actuaba como factor limitante del mismo.


Metodología para la Supervisión del DF:
Los parámetros clínicos mas importantes son el peso, la talla, el perímetro cefálico (PC) y braquial (PB), y los pliegues grasos subescapular y tricipital para niños mayores de dos años.

El peso es el parámetro que más tempranamente se altera en situaciones de subnutrición. Se valora en relación con la edad y en función del cociente del peso del niño dividido por el peso correspondiente al percentil 50 a esa edad : Peso/Peso P50 x 100. De este modo puede establecerse el grado de desnutrición en ligera: 75-90%, moderada 60-75% y grave, menos del 60%. Otra posibilidad es usar el denominado "índice nutricional" o (Peso/Talla: Peso P50/Talla P50) x 100. Si es inferior a 90, indica malnutrición y si es superior a 120, sobrepeso. Otro indicador muy utilizado en estudios epidemiológicos es el índice de Quetelet o P/T2 cuyas referencias para la población infantil española pueden encontrarse en el estudio de Hernández (Hernández M, 1988).

La talla se toma horizontalmente hasta los 2 años y con dos personas, de forma que se garantice el estiramiento corporal completo con pies y cabeza perpendiculares al eje longitudinal. En niños mayorcitos es importante que el niño apoye su espalda sobre un plano ancho. La metodología es más exacta si se usa el equipo de Harpenden. La afectación de la talla por causas exógenas, refleja una desfavorable situación nutritiva, infecciosa o de otra causa, mantenida durante bastante tiempo. La velocidad de crecimiento refleja, de forma mucho más precisa, el crecimiento a corto plazo. Una forma más sofisticada sería la medición de la longitud talón-rodilla, mediante la denominada knemometría (Trujillo R, 1994), ya que el crecimiento de un miembro aislado se presupone que es representativo del de todo el cuerpo y además puede valorarse en periodos cortos de tiempo.

El perímetro cefálico (PC) es un parámetro que nos indica si ha existido una malnutrición fetal en los primeros 2-4 años, por lo que es en este periodo cuando es importante su valoración. Es asimismo indicador del desarrollo cerebral.

El perímetro braquial (PB) se toma con una cinta métrica inextensible en el punto medio entre el acromion y el olécranon. Es muy fácil de realizar e indica el grado de desnutrición existente, que será grave con cifras inferiores al 75% de la media, moderada entre el 75%-80% y leve entre 80%-85%.

Los pliegues cutáneos subescapular, tricipital y otros, valoran la grasa subcutánea. Se miden con el calibrador Skinfold Kaliper de Holtain, que tiene una precisión de 0,2 mm. Su uso requiere cierta destreza.

En la valoración del DF en el recién nacido debe tenerse en cuenta en primer lugar el peso, la talla y el PC, en función de la edad gestacional. Todo ello nos permite una primera clasificación de niños de tamaño adecuado o pequeño para su edad gestacional (EG). Pero, independientemente de la EG, la valoración clínica del estado nutricional es muy importante, ya que los efectos sobre el DF de la desnutrición fetal pueden ser graves. Para ello se explora la consistencia del pelo, presencia o ausencia de grasa en la cara, el cuello, el tronco, los brazos y los glúteos. Puede puntuarse mediante la escala CANS (Metcoff J, 1994). Los niños con una talla y un PC conservados, un peso 2 DE por debajo de la media y deplección de depósitos grasos, padecerán una desnutrición fetal producida al final de la gestación. La disminución de la masa muscular supone un grado más en cuanto a duración y severidad de la desnutrición, y en el último extremo se encuentran los niños con valores inferiores a 2 DE para todos estos parámetros. De ello,s los proporcionados con su edad gestacional serán los prematuros verdaderos y los otros serán niños con un retraso de crecimiento intrauterino prolongado. Cuanto más prolongado y grave sea el periodo de desnutrición fetal, peor será el pronóstico en cuanto al desarrollo intelectual y físico del niño y más lenta, la recuperación del peso, talla y PC.

El desarrollo puberal se valora clínicamente mediante las ya clásicas escalas de Tanner en las que se clasifican en cinco grados el desarrollo mamario, el grado de desarrollo del escroto y del pene, así como del volumen testicular en los niños y el grado de pilosidad pubiana en ambos sexos.


Estándares de referencia:
El DF debe compararse con las tablas o estándares de referencia de cada población. A pesar de la gran importancia que tiene disponer de referencias de cada comunidad, en Europa los estándares de crecimiento no difieren demasiado. Es importante utilizar tablas de estudios longitudinales y ampliamente validadas por la experiencia clínica. La elaboración de curvas longitudinales plantea enormes dificultades, ya que implica el seguimiento de una gran población durante mucho tiempo. La valoración precisa del crecimiento y especialmente de la velocidad de crecimiento, requieren el uso de curvas longitudinales. Existen asimismo curvas aplicables a subpoblaciones concretas: niños con síndrome de Down, síndrome de Turner, acondroplasia, etc.

Maduración ósea:
Es un importante elemento de valoración del DF, que debe guardar una cierta armonía con el resto de los parámetros: peso, talla, caracteres sexuales, etc. Se utiliza fundamentalmente la radiografía de la mano izquierda, pie y rodilla, estos últimos en recién nacidos y lactantes. Existen varios métodos de valoración, el más utilizado y el de uso más sencillo es el de Greulich y Pyle (Greulich W, Pyle S, 1959). En España existen estándares de edades óseas de población española publicados por el Instituto de Investigación sobre Crecimiento y Desarrollo (Hernández M,1991). También puede valorarse conjuntamente el peso, la talla y la edad ósea, en relación a la edad cronológica en una gráfica de desarrollo, de modo que algunas situaciones tienen un patrón característico: una malabsorción intestinal nos dará un peso con mayor retraso que la talla y que la edad ósea. El déficit de GH provoca un retraso mayor de la talla, después de la edad ósea y en menor grado del peso. Un hipotiroidismo producirá un gran retraso de la talla y sobre todo de la edad ósea. Una hiperplasia suprarrenal tendrá una edad ósea acelerada respecto al peso y a la talla, que también estarán por encima de lo que corresponde a su edad.

Recomendaciones:
- Deben monitorizarse el peso, la talla y el PC en todos los niños y en todos los controles de salud desde el nacimiento hasta los 2 años.
- Estas mediciones se realizarán preferentemente en los exámenes de salud.
- La talla se medirá con el niño en decúbito supino hasta los dos años.
- Se utilizarán preferentemente los estándares de referencia para el peso, la talla y el PC, más próximos a cada comunidad.
- El desarrollo puberal del niño debe valorarse mediante las escalas de Tanner.

Calidad de la evidencia y fuerza de la recomendación:
Existen buenas razones para realizar la antropometría seriada a lo largo de la infancia. A pesar de todo, la U.S. Preventive Services Task Force no la evalúa en cuanto a su eficacia, aunque sí que la incluye entre las actividades a realizar de forma seriada a lo largo de la infancia (U.S. Preventive Services Task Force, 1989). También se encuentra entre las actividades a realizar en la Guía para la Supervisión de la Salud de la Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics, 1988).

Los trastornos que pueden a lo largo de la infancia manifestarse inicialmente como una alteración en el DF son muy variados. Baste citar algunos ejemplos: trastornos en la secreción de la GH, hormona tiroidea, suprarrenales, diabetes mellitus, nefropatía crónica, cardiopatía con cortocircuito izquierda derecha, enfermedades digestivas con esteatorrea o creatorrea, trastornos genéticos o cromosómicos de diversa índole etc.(

No existen trabajos publicados comparando poblaciones sometidas a antropometría seriada durante la infancia, con otras en las que no se ha realizado, pero la mayoría de los autores y grupos de trabajo aconsejan incluirla como una actividad básica a realizar durante la infancia. Por lo tanto, la calidad de la evidencia podría definirse como III de la clasificación de la U.S. Preventive Services Task Force, con una fuerza de la recomendación del grupo A, en la que se propone que esta actividad sea específicamente recomendada.


SUPERVISIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
Una de las características de la especie humana es la inmadurez del recién nacido, tanto desde el punto de vista biológico como desde el psicológico. El recién nacido tiene ante sí un largo período de desarrollo físico, psíquico y social para poder alcanzar todas sus potencialidades. Este desarrollo se sustenta en la maduración de las estructuras cerebrales durante los primeros años de vida. Es un hecho conocido que la mielogénesis se desarrolla en los primeros tres años y que durante este período se establecen múltiples conexiones neuronales a nivel dendrítico y se seleccionan aquellas que permiten un mejor funcionalismo, destruyéndose las de peor calidad (Habib 1994). El sistema nervioso central (SNC) del niño es por tanto un órgano dotado de enorme plasticidad, cuyo desarrollo viene condicionado por la existencia de un "programa" genético y por todo un conjunto de influencias externas, interacciones con los padres, estímulos sensoriales ambientales, alimentación, enfermedades, etc..

Por todo ello se pueden concebir las alteraciones del desarrollo psicomotor del niño como disfunciones adaptativas, es decir, desviaciones en el desarrollo psicomotor que cumplen una función adaptativa (Fleming I, 1987).

El concepto evolutivo es crucial en el desarrollo psicomotor del niño. Sabemos asimismo que existen periodos críticos para el desarrollo de ciertas funciones neuropsicológicas, por lo que la ausencia de un estímulo concreto en un período crítico puede llevar a una alteración en el desarrollo o incluso a la anulación de alguna de sus funciones.

Magnitud del Problema:
De los datos procedentes de los trabajos de diversos autores se puede extrapolar que el retraso mental aparecer en el 3% de la población, parálisis cerebral infantil (PCI) en el 0,3%-0,5%, síndrome de déficit de atención en el 5%-7%, trastornos de la comunicación y autismo en 4 casos cada 10.000, Hipoacusia 0,1%-0,2%, Deficiencia visual severa 1-5 cada 10.000 y trastornos diversos del aprendizaje en el 5%-7% (Blasco, 1991). Las causas de retraso mental agrupada en grandes grupos son:
- Agreción prenatal conocida
- Agresión perinatal conocida
- Agresión postnatal conocida
- Deprivación ambiental o sociocultural
- Endocrino-metabolopatías congénitas
- Cromosomopatías
- Síndromes malformativos reconocibles
- Síndromes malformativos no catalogables
- Encefalopatías epilépticas
- Retraso mental idiopático

De todas las causas de retraso mental se estima que alrededor del 20% son evitables, lo que nos puede dar una idea del enorme esfuerzo que se debe realizar en este campo.

La importancia de la detección precoz de aquellos niños que sufren retraso mental, psicomotor o que están en riesgo de desarrollarlo, viene dada por la posibilidad de manipular y estimular de forma temprana el desarrollo psicomotor (DPM) de estos niños. De esta forma se pueden compensar determinadas deficiencias estructurales o funcionales de su SNC.

La eficacia de los distintos programas de intervención precoz no ha sido suficientemente aclarada. Existen muchos programas, pero los criterios de inclusión ,así como la metodología de tratamiento y evaluación, suelen ser diferentes. En un meta-análisis que analiza 31 programas de estimulación temprana (Shonkoff M, 1987), se concluye que la eficacia de los mismos está ligada a determinadas patologías, síndrome de Down, parálisis cerebral y retraso mental importante. Los resultados son mejores si existe un retraso psicomotor y no un verdadero retraso mental y cuando participan los padres. La intervención es más eficaz si existe un curriculum estructurado y menos eficaz si coexisten déficits cognitivos y motores.

Detección temprana del retraso psicomotor (RPM):
La sistemática a realizar, de cara al diagnóstico de un niño con retraso mental o psicomotor, se basa como siempre en una anamnesis meticulosa, tratando de averiguar si el trastorno se debe a una causa orgánica, si el proceso está estacionado o evolutivo. Es importante conocer los antecedentes familiares y perinatales y la evolución en la adquisición de lo que se conoce como "hitos del desarrollo", que acontecen según un programa preconfigurado y sobre el que pueden influir, positiva o negativamente, distintos tipos de estímulos o de noxas.

La evolución en el DPM sigue una dirección cráneo-caudal. En primer lugar debe producirse la progresiva desaparición de los reflejos primarios presentes en el recién nacido y que dan lugar a movimientos masivos de extremidades, impidiendo el movimiento independiente y coordinado de las mismas. Posteriormente se regula paulatinamente el tono muscular, lo que incluye el balance entre el tono de músculos agonistas y antagonistas y el control progresivo de la postura, control cefálico y del tronco. Poco a poco aparecerán las reacciones posturales o de enderezamiento de la cabeza respecto al cuerpo, que implican la participación del sistema vestibular o de equilibrio y que serán fundamentales en el mantenimiento de la postura y el inicio de la deambulación. La manipulación fina es otro de los elementos evolutivos importantes y presupone una desaparición de los reflejos primarios, mantenimiento de la postura y de la coordinación visual-manual. Como puede verse, cada etapa del desarrollo tiene como sustrato o base los elementos de la etapa anterior, que lleva al niño a una progresiva integración de funciones motoras bajo el control de la corteza cerebral, a diferencia del predominio subcortical del recién nacido y lactante de corta edad.

En primer lugar deben valorarse como factores de riesgo una historia familiar de retraso psicomotor y la simple preocupación de los padres sobre el DPM del niño. La irritabilidad o el letargo excesivos o los trastornos de succión y deglución en los primeros meses, son otros de los signos que deben alertarnos. La existencia de una microcefalia o de un fenotipo tosco, también deben motivar el razonamiento diagnóstico del clínico. La adquisición retardada del lenguaje en un niño que no es sordo, también puede ser un indicador de retraso psicomotor.

Otros criterios o signos de alarma pueden ser la mirada ausente o perdida que no conecta con el ambiente, las asimetrías posturales y las alteraciones del tono muscular. Un trastorno del equilibrio o la excesiva resistencia a la movilización pasiva , la aceptación sin protesta de movimientos o los cambios posturales bruscos y la persistencia de reflejos tónicos, pueden ser asimismo expresión de una anomalía en el DPM.
 

Además de los signos neurológicos clásicos, deben valorarse también otros signos que son los que se han denominado signos sutiles de afectación neurológica. La aparición de estos signos puede que no represente una patología "mayor", pero se debe ser prudente al valorarlos, pues en muchas ocasiones los problemas psicopedagógicos o de destreza motora pueden ser de considerable importancia. Se ha elaborado una escala que recoge estos signos para una población de escolares navarros entre 6-8 años; su realización cuesta 10 minutos y nos da una puntuación global. (BESMEN: López Medina M y Narbona J, 1988) son los siguientes:

- Impersistencia motora o existencia de desviaciones y angulaciones en la prueba de extensión de los brazos.
- Presencia de movimientos coreoatetoides, sincinesias, dismetría, disdiadococinesia y alteraciones en la prueba dedo-nariz.
- Alteraciones del equilibrio con los pies juntos o sobre un sólo pie, incapacidad para la marcha en tándem.
- Otros signos serían la dificultad para el salto sobre un pie, para el dibujo de círculos en el aire, secuencias motoras complejas, agnosia digital, somatognosia, agnosias visuales.

No se profundizar aquí sobre la exploración complementaria del retraso mental o psicomotor. Baste decir que requerirá un balance metabólico completo, incluyendo aminoácidos en sangre y orina, metabolismo glucídico, ácidos orgánicos, láctico, pirúvico, amonio, metales Cu, Pb, Zn, hormonas tiroideas, análisis citogenético y serología TORCH. Otros parámetros que deben valorarse son: EEG, agudeza visual , acústica y fondo de ojo. Generalmente es necesario también realizar técnicas de neuroimagen. En casos concretos, puede ser necesario el análisis del DNA nuclear, mitocondrial, el estudio de bases de datos de síndromes dismórficos u otras exploraciones.

Métodos de cribado del desarrollo psicomotor:
La necesidad de realizar un cribado para la valoración del DPM no es un hecho universalmente aceptado. Hay autores (Dworkin P, 1989) que lo han criticado, basándose en que no se cumplen los requisitos para su inclusión dentro de los programas de cribado sistemático. Según este autor, el diagnóstico de retraso mental grave, parálisis cerebral, síndrome de Down y deprivación psicosocial, se realizan igualmente si no se practican pruebas de cribado, dentro de contexto de la atención al lactante. Está claro que estas situaciones obtienen ventajas con los programas de estimulación precoz sensorio-motriz, pero no es tan obvio que otros tipos de retraso psicomotor más leves se beneficien igualmente.

Por otro lado, muchos de estos métodos de cribado han sido utilizados en realidad como métodos de diagnóstico, lo que constituye un error y contribuye a su desprestigio.

Los mencionados tests tienen una limitación importante en cuanto a validez y valores predictivos, existiendo un porcentaje relativamente importante de falsos positivos y negativos.

No se puede minusvalorar tampoco el efecto de "etiquetado" que pueden producir, modificando, de esta manera, las expectativas y la actitud de los padres hacia sus hijos.

Finalmente se debe reconocer que no existe un patrón de referencia ("Gold Standard") con el que compararlos.

El ya mencionado autor, propuso el término de "supervisión del desarrollo" como un proceso longitudinal que se produce a lo largo del tiempo. Su utilización debe ser oportunista, aprovechando cualquier contacto entre el profesional sanitario y el niño. Multidisciplinar, porque intervienen también la enfermera, el trabajador social en algunos casos y las propias observaciones que hacen los padres. La supervisión del desarrollo no excluye la utilización eventual de algún test, si bien no es el elemento central del proceso. Este criterio representaría la opinión de la British Joint Working Party on Child Health Surveillance, frente a la de la valoración formal, mediante test de cribado, que defiende la American Academy of Pediatrics (Dworkin P, 1989).

Las preocupaciones de los padres acerca del DPM se confirmaron en un 90% de casos (Dworkin P, 1989). En otro estudio que valora las preocupaciones de los padres respecto al lenguaje, se aprecia que la impresión de los padres de la existencia un retraso en el desarrollo del lenguaje tenía una sensibilidad del 72% una especificidad de 83%, con un valor predictivo positivo (VPP) de 40,6% y un vaor predictivo negativo (VPN) de 92,3%. Todo ello da idea de la importancia de la valoración de la opinión de los padres como primer test de cribado.

El test de cribado más extensamente utilizado e investigado, el test de Denver o Denver Developmental Screening Test-II (DDST-II), explora cuatro áreas del desarrollo: motor fino, motor grueso, personal-social y lenguaje. Es la escala más aceptable para el cribado de niños de 3 meses a 4 años (Maganto C, 1995), es fácil de realizar y relativamente rápido. La prueba ha venido siendo revisada por los autores de forma periódica (Frankenburg W, 1992) y valorada en distintos contextos raciales y culturales. Las correlaciones test-retest e interjueces son altas y la prueba ha sido validada con el coeficiente de la escala de Stanford Binet y con el índice de desarrollo de la escala de Bayley.

El test se considera anormal cuando existen dos o más fallos en dos o más áreas. Dudoso si existe un fallo en varias áreas o dos en una sóla. Irrealizable si hay tantos rechazos al test que no es valorable. Se considera fallo cuando un ítem no es realizado a la edad en la que lo hace el 90% de los niños de la muestra de referencia.

En la última revisión se han incorporado 20 nuevos ítems, especialmente en el área del lenguaje.

El DDST-II tiene una sensibilidad del 43% una especificidad del 83% y un VPP del 37% (Glascoe 1992).

Como ya se puede comprobar, el DDST-II producirá un exceso de derivaciones y de nuevas valoraciones, de las que el 14% son debidas a la motricidad gruesa, el 39% a motricidad fina y al área personal-social y el 47% al lenguaje. Si se tomasen en cuenta sólo los ítems correspondientes al lenguaje, la sensibilidad sería del 56% y la especificidad del 87% (Glascoe ,1992).

Otro test utilizado es el Batelle Developmental Inventory (BDI), que tiene una sensibilidad del 55%, una especificidad de 81% y un VPP de 41% cuando se toman como punto de corte dos desviaciones estándar por debajo de la media (Glascoe F 1993). Existe una versión traducida al español (Forns M y Torres M, 1990).

El test de Haizea-Llevant (Fernández E, 1988), que ha sido realizado con niños de nuestro entorno, utiliza áreas de valoración muy similares a las del DDST-II.

La escala de Brunet Lézine (Maganto C, 1995) se usa para la valoración del DPM en la primera infancia. Previamente a la evaluación, debe realizarse una entrevista para la valoración del entorno del niño. La escala de Brunet Lézine valora áreas del DPM como la psicomotriz, postural, coordinación y lenguaje, cada una de estas áreas se evalúa mediante 10 ítems. Los ítems están jerarquizados según criterios de maduración evolutiva y se puntúan ponderadamente, dando una cifra final en días. La razón entre la puntuación final en días y la edad cronológica, nos da un cociente de desarrollo.

Las escalas de Mc Carthy (Maganto C, 1995) valoran seis áreas: verbal, perceptivo-manipulativa, numérica, general-cognitiva, memoria y motricidad.

Existen otras muchas escalas e instrumentos de medida, algunas de ellas pueden verse de forma sinóptica en las siguientes tablas, aunque debe advertirse que requieren un entrenamiento específico en el uso de las mismas y que no todas ellas han sido validadas para la población española.

Recomendación:
- Debe valorarse el DPM de todo niño desde su nacimiento hasta los 2 años de edad.
- Esta valoración puede realizarse en todas las visitas del programa del niño sano.
- Debe procederse al estudio de las causas del retraso psicomotor y a su derivación a centros especializados si es procedente.

Calidad de la evidencia y fuerza de la recomendación:
Existen buenas razones para recomendar la monitorización del desarrollo psicomotor a lo largo de la infancia. Ha sido incluida en la Guía para la Supervisión de la Salud de la Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics, 1988), si bien no lo ha sido por la U.S. Preventive Services Task Force (U.S. Preventive Services Task Force, 1989).

Es difícil evaluar la eficacia de esta actividad debido a que algunos test de DPM no han sido validados para población española y a la propia heterogeneidad de causas de retraso psicomotor. A esto hay que añadir la dificultad para evaluar la eficacia de los programas de intervención temprana, que deben ser puestos en marcha tras diagnosticar un retraso psicomotor. Estos programas parecen ser más eficaces en casos de trastornos motores, en el síndrome de Down y en casos de retraso psicomotor simple sin alteración orgánica. Son asimismo más eficaces cuando participan los padres y cuando existe un programa bien estructurado y realizado por profesionales y padres entrenados.

Se podría por tanto decir que la fuerza de la recomendación corresponde al nivel B de la clasificación de la U.S. Preventive Services Task Force y la calidad de la evidencia se situaría en el nivel II-3 de la misma clasificación.

Referencias

1) Supervisión del desarrollo físico

Argemí J, Pastor X. Exploración del crecimiento somático En: Galdó A, Cruz M eds. Exploración Clínica en Pediatría. Barcelona: Masson, 1995; 187-207.
Se trata de un capítulo dedicado la valoración clínica del desarrollo somático. Describe de forma muy clara y con ayuda de gráficos, la metodología de cada una de las medidas antropométricas. Expone, de forma suficiente y con iconografía, la evaluación clínica morfológica de los cambios somáticos que se producen en la pubertad.

Leo Van de Brande J. Regulación endocrina del crecimiento. En: Endocrinología pediátrica. Fisiología Fisiopatología clínica. Bertrand J, Rappaport R, Sizonenko P eds. Barcelona : Salvat, 1987; 157-180.
Es un capítulo dedicado al crecimiento y desarrollo somáticos, analizando el papel que juegan las hormonas.

Leo Van de Brande J , Rappaport R. Crecimiento normal y sus desviaciones. En: Endocrinología pediátrica. Fisiología Fisiopatología clínica. Bertrand J, Rappaport R, Sizonenko P eds. Barcelona: Salvat; 1987: 181-202.
Describe el proceso normal de crecimiento con sus respectivas fases, así como la cuestión de los estándares de referencia o curvas de crecimiento, el concepto de maduración ósea y los métodos de valoración, y repasa finalmente las causas y mecanismos que llevan a un retraso en el desarrollo somático.

Sánchez E, Hernández M, Sobradillo B. Examen clínico y antropométrico en la valoración del estado nutricional. Actualidad Nutricional (Madr.) 1991; 6: 8-16.
Es un excelente artículo sobre la metodología, tanto clínica como bioquímica, del estado nutricional del niño.


2) Supervisión del desarrollo psicomotor

Glascoe P, Elaine D, Humphrey S. A Comparative review of developmental screening tests. Pediatrics 1990; 86 (4): 547-554.
Es una revisión, casi se trata de un pequeño catálogo de pruebas de cribado de DPM. Aporta las características básicas de muchos de los tests más utilizados, así como los autores, editoriales y precios de los mismos en 1990.

Dworkin P. British and American recommendations for developmental monitoring: The role of surveillance. Pediatrics 1989; 84 (6): 1000-1010.
Se trata de una excelente revisión de las posturas mantenidas por las respectivas instituciones científicas británicas y norteamericanas sobre monitorización del DPM. Los primeros insisten en el concepto de supervisión del DPM, mientras los otros mantienen el concepto de cribado. Comenta los pros y los contras de ambas posturas e intenta acercarlas.

Frankenburg W, Dodds, Archer P, Shapiro H, Bresnick M. The Denver II: A major revision and restandarization of the Denver Developmental Screening Test. Pediatrics 1992; 89 (1): 91-97.
Importante artículo en el que se estudia ampliamente la nueva versión del DDST con modificaciones en los items correspondientes fundamentalmente al lenguaje, basados en los informes de los padres y observaciones conductuales. Hace importantes consideraciones sobre cómo utilizar esta prueba.

Illingworth R. El desarrollo infantil en sus primeras etapas. Normal y Patológico, 7 ed. Barcelona: Editorial Médica y Técnica,1980.
Se trata de un clásico por derecho propio y de una obra de la que existen múltiples ediciones en varias lenguas, la última en español es de 1995. El autor de la misma tiene una amplísima experiencia en el seguimiento y evaluación del DPM y su enfoque es fundamentalmente clínico.

Maganto Mateo C. Instrumentos aplicados para la evaluación y el diagnóstico en psicopatología infantil. En: Rodríguez Sacristán J ed. Psicopatología del niño y del adolescente. Sevilla: Universidad de Sevilla, 1995; 191-282.
Es un texto de psicopatología infantil del que recomendamos el capítulo dedicado a la evaluación diagnóstica, ya que aporta datos, no siempre fáciles de obtener, sobre la finalidad y características de las distintas escalas y tests, estudios de validación en España, autores de las mismas, etc.

Otra bibliografía de interés

1) Supervisión del desarrollo físico

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